诊疗经过
据送鉴材料记载，患者(即“患者”)因“心前区疼痛2小时”于2025年1月12日21:02就诊于医疗机构A急诊科，诊断胸痛，给予心梗三项，B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定，急查凝血五项，急.查肝功生化，急查血常规入抢救室，心电图，心电监护，指脉氧监测，中抢救。2025年1月12日23:47:10诊断：胸痛；
急性冠脉综合征，复查心电图有动态改变，肌钙蛋白复查示：2025-01-12心梗三项：超敏肌钙蛋白T37.10pg/m1↑,患者现不适症状较前明显减轻，心率：97次/分，呼吸：17次/分，血压：105/75mmHg,血氧饱和度：85-92%,改储氧面罩吸氧，给予阿司匹林、替格瑞洛片、依诺肝素钠治疗、5%葡萄糖注射液+氯化钾注射液+人胰岛素注射液。2025年1月13日09:05:52诊断：胸痛；急性冠脉综合征，给予氯化钠注射液、泮托拉唑钠、依诺肝素钠治疗、阿司匹林、替格瑞洛片、联系住院。
2025年1月13日17:11患者因“胸痛、胸闷20小时”入住医疗机构A急诊科病房，初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病下壁急性心肌梗死心功能IⅡ级(killip分级)2.高血压病1级(极高危)3.脂肪肝4.肝囊肿5.左肺下叶肺气肿。入院后完善相关检查，给予抗血小板、降脂、护胃及其他对症支持等治疗。2025年1月14日患者有胸闷，急查血气分析、床旁心脏超声，继续给予双联抗血小板、替罗非班泵入强化抗栓、低分子肝素抗凝、降压护胃、补钾治疗，临时自备硝酸甘油含化并给予经鼻高流量吸氧，给予甲泼尼龙抗炎平喘并去甲肾上腺素泵入维持血压，必要时无创呼吸机辅助通气，继续密切关注病情及生命体征变化。
1月14日09:11出现胸闷憋喘加重，脉氧82%,心率加快至170次/分左右，心电监护示室速，立即给予胺碘酮150mg静推，心电监护仍为室速心率，给予利多卡因1支静推，09:17患者突发意识丧失，心电监护示心率140次/分，触摸颈内动脉搏动未触及，呼吸停止，立即给予胸外按压，简易呼吸器辅助通气，并给予盐酸肾上腺素1支3-5分钟间断静推，床旁心脏超声示：少量心包积液，不除外心脏破裂导致急性心包填塞，10:01患者恢复自主心率，心率为163次/分，行床旁心电图示下后壁ST段抬高，建议ECMO支持下行急症CAG+PCI术，1月14日11:24ECMO转机成功，患者双侧瞳孔直径6mm,对光反射无。
14:00家属要求撤出ECMO及一切治疗，家属签署知情文件，撤出所有治疗。14:46患者心电图示直线，于14:446宣布患者临床死亡。死亡原因：急性下壁透壁性心肌梗死。
因患者家属(以下简称“患方”)对医疗机构A(以下简称“医方”)治疗的诊疗行为提出异议，现由法院委托我中心就上述委托鉴定事项进行鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)医方的诊疗行为是否存在医疗过错
1.2025年1月12日21:02患者因“心前区疼痛2小时”就诊于医疗机构A急诊内科，医方依据患者的主诉、现病史、体格及辅助检查，诊断为“胸痛”成立，检查血淀粉酶+脂肪酶，心梗三项、BMP、凝血、肝功生化未见明显异常，胸部+上腹部CT提示支气管炎，双肺多发炎性灶(伴间质性肺改变)表现；双肺多发小结节，部分为磨玻璃密度灶；左肺下叶局限性肺气肿。医方在心电图、心肌酶学检查不能明确急性心肌梗死诊断情况下给予的相关治疗符合诊疗常规。
2.2025年1月12日23:26:12复查心电图示：窦性心律异常q波(Ⅲ,aVF)ST段抬高(Ⅲ,aVF,V6)ST段压低(V1-V4)与患者首次心电图比较呈动态变化，复查超敏肌钙蛋白T37.10pg/m1,诊断：急性冠脉综合征，给予监护、吸氧、负荷量抗栓、抗凝、营养心肌等治疗(因血氧饱和度85-92%,改为面罩吸氧)。
分析认为：心电图变化提示下壁心肌梗死可能，医方未做V7-V9,V3R-V5R导联以明确有无正后壁、右室心肌梗死，结合患者临床症状及心肌酶学变化，应考虑患者存在急性心肌梗死，但医方未向患方建议行急诊冠脉造影+冠脉介入治疗，并在取得家属明确知情同意后实施冠脉造影检查(必要时行PCI治疗),以致延误心脏介入治疗时机，未尽到谨慎注意和告知义务，存在过错。
3.2025年1月13日21:57患者因“胸痛、胸闷20小时”入住医疗机构A急诊科病房，医方依据患者的主诉、现病史、既往史、专科查体及辅助检查等情况，初步诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1.下壁急性心肌梗死2.心功能Ⅱ级(kiIIip分级))2.高血压病I级3.脂肪肝4.肝囊肿5.左肺下叶肺气肿”成立。给予I级护理、氧气吸入、心电监测、指脉氧监测、抗血小板、降脂、护胃、对症支持治疗及完善相关辅助检查符合诊疗常规。
4.依据2025-01-1322:34病重病程记录记载：患者中年男性，本次因“胸痛、胸闷20小时”入院，入院后心电图示下壁可见病理性Q波。结合患者症状、查体及辅助检查结果，患者诊断为急性下壁心肌梗死诊断明确，并再次向患者家属交代病情危重，患者急性下壁心肌梗死并心源性休克、双肺多发炎性灶(伴间质性改变),随时有心脏破裂、心脏停搏、恶性心律失常等风险，家属知晓理解病情，并签署病重知情同意书。
2025-01-1408:40主治医师查房记录记载：今日查房，患者夜间有胸闷，给予替罗非班持续泵入，面罩吸氧并应用硝酸甘油后缓解，今晨仍诉有胸闷感，询问患者病史近期无发热、咳嗽及咳痰，无胸背痛，面罩吸氧12L/min时SP0290%,查体：BP89/52mmHg,心率101次/分，神志清，双下肺底可闻散在哮鸣音，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无浮肿。
主治医师分析患者病情：患者中年男性，既往高血压病史、长期吸烟史，此次因于2025.01.12发作胸痛胸闷入急诊，查体如上，2025-01-12胸部CT平扫(64排)诊断意见：符合支气管炎，双肺多发炎性灶(伴间质性改变)CT平扫表现；双肺多发小结节，部分为磨玻璃密度，建议随诊观察；左肺下叶局限性肺气肿；符合脂肪肝，肝囊肿CT表现。
2025-01-13心梗三项：超敏肌钙蛋白T2634.00pg/m11。入院后心电图示下壁可见病理性Q波。结合患者症状、查体及辅助检查结果，患者诊断为急性下壁心肌梗死诊断明确，并再次向患者家属交代病情危重，患者急性下壁心肌梗死并心源性休克、双肺多发炎性灶(伴间质性改变),随时有心脏破裂、心脏停搏、恶性心律失常等风险，家属知晓理解病情。
嘱急查血气分析明确是否存在急性呼吸衰竭及电解质情况，联系床旁心脏超声检查明确心功能状况，查甲乙流+新冠核酸检测除外呼吸系统感染，继续给予双联抗血小板、替罗非班泵入强化抗栓、低分子肝素抗凝、降压护胃、补钾治疗，临时自备硝酸甘油含化并给予经鼻高流量吸氧，给予甲泼尼龙抗炎平喘并去甲肾上腺素泵入维持血压，必要时无创呼吸机辅助通气，继续密切关注病情及生命体征变化。综上，分析认为：2025-01-1312:46超敏肌钙蛋白T明显升高，可以用于诊断急性心肌梗死，但患者发病时间已超12小时，且临床症状缓解，此时无急诊冠脉造影+冠脉介入治疗指征。
但住院当日夜间患者有胸闷症状，给予替罗非班持续泵入，面罩吸氧并应用硝酸甘油后缓解。2025年1月14日晨时仍诉有胸闷感，面罩吸氧12L/min时SP0290%,查体：BP:89/52mmHg,心率101次/分，神志清。
双肺底可闻散在哮鸣音，心律齐，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无浮肿.复查超敏肌钙蛋白T5200.00pg/m1、08:40仍诉有胸闷，医方考虑急性下壁心肌梗死且合并心源性休克，虽然给予相应治疗，但未根据病情向家属告知行冠脉造影+冠脉介入治疗的必要性和相关风险，并在取得家属明确知情同意后实施在IABP支持下行冠脉造影+冠脉介入治疗，以致错失冠状动脉介入治疗的机会，未尽到谨慎注意义务和告知义务，存在过错。
5.心肺复苏时肾上腺素使用剂量不足，但不影响急性下壁透壁性心肌梗死的治疗转归。
(二)医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小
1.被鉴定人损害后果分析被鉴定人的损害后果为死亡。依据现有鉴定材料，患者因心前区疼痛2小时于2025年1月12日21:02就诊医疗机构A急诊内科，行心电图检查提示窦性心律85次/分，V2-V4导联ST段压低，诊断胸痛，行心梗三项等检查。1月13日12:16:06病程记录记载患者血压下降，再行心梗三项提示超敏肌钙蛋白T明显升高，17:11转住院治疗，住院后结合相关检查诊断急性下壁心肌梗死，对症治疗。
2025年1月14日9:11患者胸闷喘憋加重，09:17突发意识丧失，10:01恢复自主心律，11:24ECMO转机成功，14:00家属要求撤出ECMO及一切抢救治疗措施，14:46心电图示直线，宣布临床死亡，死亡原因急性下壁透壁性心肌梗死。综上，分析认为，患者符合急性心肌梗死死亡。
2.医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小被鉴定人系“冠状动脉粥样硬化性心脏病”且为“高危胸痛”中年患者，既往有高血压病史。《内科学(第9版)》第四章第四节二、急性ST段抬高型心肌梗死[预后]指出：预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介人治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。患者急性下壁心肌梗死诊断明确，入院后发生心源性休克、恶性心律失常及不能排除的机械并发症。
患者自身所患疾病的特点和诊疗风险，是其损害后果发生的基础和高危因素。由于医疗机构A对患者的诊疗过程中存在的：(1)急诊期间根据心电图动态改变及心肌酶学动态变化，应高度怀疑患者存在急性心肌梗死，但医方未向患方建议行急诊冠脉造影+冠脉介入治疗，并在取得家属明确知情同意后实施冠脉造影检查(必要时行PCI治疗),以致延误心脏介入最佳治疗时机；(2)住院后患者病情进展，在急性下壁心肌梗死诊断明确且合并心源性休克情况下，未尽早向家属告知冠脉介入治疗必要性和相关风险，并在取得家属明确知情同意签字后实施在IABP支持下行冠脉造影+冠脉介入治疗，以致错失经皮介入治疗达到血运重建治疗的机会。
上述未尽到谨慎注意义务和告知义务的医疗过错，与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。综合分析当事人所患疾病的特点、诊疗风险以及医方医疗过错等因素，根据《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)第7.3.4条之规定“损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素(和/或限于当时医疗水平等因素),损害后果通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。”,建议医方医疗过错的原力大小为同等原因。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A对患者的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错的原因力大小为同等原因。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据本案鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》，医疗机构A对患者的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与当事人的损害后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错的原因力大小为同等原因。原被告双方均未对该鉴定意见提出书面异议，本院对该鉴定意见予以采信，医疗机构A当庭认为原因力认定过高，但未提交证据证实其异议，本院不予采信。根据本案具体案情以及医方的过错程度，本院认为，对四原告主张的合法有据的各项损失，以医疗机构A承担50%的赔偿责任为宜。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费11885.94元；
二、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方营养费25元；
三、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方护理费74.06元；
四、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方误工费74.06元；
五、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方住院伙食补助费50元；
六、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方交通费100元；
七、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方丧葬费27683元；
判决生效之日起十日内赔偿患方死亡赔偿金909270元（782510+126760）；
九、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方精神损害抚慰金50000元；
十、医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方鉴定费13000元；
十一、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。