诊疗经过
根据委托方提供的鉴定材料，患者因“头晕、头昏，行走不稳1天”于2025-01-02至医疗机构A住院治疗，初步诊断头晕原因待查、多发性脑梗死，予完善腹部彩超提示胆囊炎，腹部CT示：胆囊炎、胆囊结石表现，腹腔少量积液，01-06经外科会诊后考虑诊断急性结石性胆囊炎及腹腔积液，予以超声引导下经皮肝胆囊穿刺置管引流术，术后当天患者出现失血性休克，予行开腹探查+肝损伤出血止血术+胆囊切除术，术后给予抗感染、营养心肌及保肝等治疗，患者反复出现鼻腔出血予行止血术，应用安定抗癫痫治疗，病程中患者出现肺水肿、心衰及感染加重，予以进一步强心、利尿及调整抗感染药物对症支持治疗，03-25出现呼吸暂停立即给予呼吸机辅助呼吸，患者昏迷、左侧瞳孔散大、光反射消失，03-29患者右侧瞳孔散大、光反射消失、自主呼吸消失、当日15:43心跳停止，宣布临床死亡。
现因诉讼、赔偿等需要，由法院委托鉴定机构要求对医疗机构A为当事人提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与当事人死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小(过错参与度)进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)对医方诊疗行为的分析患者因“头晕、头昏，行走不稳1天”于2025-01-02至医疗机构A住院治疗，患者既往6个月前患脑梗死，未遗留明显后遗症，1天前无明显诱因出现头晕、头昏，行走不稳，自觉右下肢无力感，发病后在家未做治疗，症状无明显好转，此次入院情况：T39.2℃,BP146/80mmHg,腹部对称平坦，腹软，无压痛、反跳痛，四肢肌力5级，颅脑MRI+MRA示：符合双侧多发脑梗死、脑缺血灶、脑脱髓鞘病变MRI表现，符合脑动脉硬化并双侧大脑后动脉局限性狭窄MRA表现，结合患者既往史、入院情况及影像学检查，初步诊断头晕原因待查、多发性脑梗死，入院当天患者炎性指标高，给予活血化瘀、抗感染及退热治疗，01-04为进一步明确病因行腹部彩超，见胆囊大小约8.4×3.2cm,壁厚约1.8cm,提示胆囊炎声像图，01-06腹部CT示：胆囊炎、胆囊结石表现、腹腔少量积液，胰周脂肪间隙浑浊，经外科医师会诊诊断急性结石性胆囊炎及腹腔积液，在告知患者家属手术相关风险(周围脏器及血管损伤等)并经签字同意后施行超声引导下经皮肝胆囊穿刺置管引流术。
急性结石性胆囊炎病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等，临床诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现，临床表现以胆囊区为主的上腹部持续性疼痛，常伴恶心、呕吐，轻至中度发热，部分病人可出现轻度黄疸，局部体征有右上腹压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性；超声为急性胆囊炎的首选检查方法，CT检查亦有助于急性胆囊炎的检出；
急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡，应用抗菌药物，老年胆囊炎患者如手术指征明确，仍应积极早期手术，手术内容从简，如在B超或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术、胆囊造口术等，以暂时缓解急症情况。本例患者急性结石性胆囊炎诊断明确，医方手术方案选择符合诊疗规范，并尽到了相应告知义务。
虽患者入院时无典型症状及体征，但结合炎性指标异常升高与01-03异常肝功能指标，以及01-04患者胆囊炎超声声像，右上腹压痛及墨菲氏征(+),医方既已考虑与胆囊炎有关，却未尽早完成CT检查明确诊断并转入专科治疗，直至01-06确诊急性结石性胆囊炎时患者病情较前进展，出现腹部胀满感，皮肤、巩膜黄染，上腹部压痛、反跳痛；此外，01-03血生化已提示患者肝功能损害，且手术当日病情仍有进展，医方却未再复查出凝血指标以充分评估患者凝血功能从而减少手术出血风险。医方对患者急性结石性胆囊炎诊治欠积极，术前评估欠充分，未尽到高度的注意义务，存在过错。
01-06完成穿刺引流后返回病房，当日14:17起床排大便时出现头晕、大汗、心悸，心率115次/分，血压92/62mmHg,面色苍白，结膜苍白，腹腔穿刺抽出不凝血，考虑出现失血性休克，经给予静脉补液、输血及应用止血药物等治疗后，17:00再次心率增快、血压下降，腹部膨隆，考虑出血增多，与家属沟通确认后于17:50行开腹探查术+肝损伤出血止血术+胆囊切除术，术中见腹腔内大量积血及血凝块，量约2800ml,肝右叶可见2处穿刺孔，伴有出血，引流管周围也有出血，拔除引流管后电凝肝脏出血处止血。
结合听证会调查及现有病历资料综合分析，患者术前未见应用抗凝药物，01-02凝血酶原时间延长未超过正常值上限3s4L愿者术后出血为自身凝血功能异常所致的依据不足，故分析认为术后大出血与医方经皮经肝胆囊穿刺置管引流术中操作不当损伤邻近血管有关。病因治疗是治疗休克的基础，如导致休克的病因不能被去除，单纯的支持性治疗无法收到良好的效果，所以尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。
14:30时许经初步评估医方已考虑出血性休克诊断，将患者转入ICU时其腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，腹肌稍紧张，而医方仅予以保守治疗，未尽早开腹探查明确休克病因并给予确定性止血处理以避免病情发展引起多器官损害，直至17:00患者出血增多，再次出现循环障碍后医方才采取手术止血治疗时机较为迟滞，此外，本例患者休克后出现代谢性酸中毒、复苏过程血流动力学状态不稳，具备损伤控制适应证，而医方施行确定性止血术中选择一并切除胆囊，延长了手术及麻醉时间，增加创伤和应激反应，不利于休克患者的复苏。
综上所述，医方术中操作未尽到审慎的注意义务，对失血性休克患者的处理欠妥当，存在过错。
术后患者带气管插管返回ICU病房，给予抗感染、抑酸、化痰、营养心肌及保肝等治疗，继续静脉输血补充血容量，患者出现多器官功能损害，反复鼻腔出血，病程中呼吸道及泌尿系感染、癫痫发作、肺水肿、心衰等，经予床旁血滤治疗及鼻腔止血术，应用安定抗癫痫治疗，并进一步强心、利尿及调整抗感染药物对症支持等治疗后，患者病情仍有进展，03-20查BNP2549.19pg/m1,03-25出现呼吸暂停，见间断自主呼吸，查体患者昏迷状态，刺激无睁眼，左侧瞳孔散大、光反射消失，右侧瞳孔大小正常、光反射存在，立即给予呼吸机辅助呼吸、改善脑循环及促进脑代谢等治疗，03-29患者自主呼吸消失，右侧瞳孔散大，当日15:08家属在知晓相关风险后签字放弃治疗，15:43宣布患者临床死亡。
医方后期诊疗行为未见过错之处。
(二)诊疗行为与死亡后果的因果关系急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需要手术切除或紧急引流的同时，应禁食二并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡，持续监测生命体征和血流动力学指标。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术作为一项成熟的微创技术在急性胆囊炎患者中应用广泛，但仍存在出血等并发症风险，穿刺过程中损伤肋间动脉、肝动脉、门静脉等，可表现为胸腔内出血、腹腔内出血及胆道内出血，预防关键在于仔细选择穿刺路径，避开大的血管，术中操作过程中需谨慎，如有凝血功能异常或仍在使用抗凝药的患者穿刺也需谨慎，术后密切监测出血情况。若术后出血速度快、出血量大，可导致有效循环血量的不足进而发生失血性休克，休克时缺氧可继发肺、肾、脑、心、肝等多器官损害，脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，缺血、酸中毒等会引起脑细胞肿胀，严重者可发生脑疝。
患者急性结石性胆囊炎诊断明确，医方予以经皮肝胆囊穿刺置管引流术以控制胆囊急性炎症符合诊疗规范，并尽到了相应告知义务，患者术后出现出血性休克系该有创操作严重并发症，失血性休克发生后导致代谢紊乱与组织缺氧，进而发生心、肺、肾脏及颅脑等多器官的继发性损害。
本例医方对患者急性结石性胆囊炎诊治欠积极，术前评估欠充分，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术中操作不当损伤邻近血管，穿刺未尽到审慎的注意义务，对失血性休克患者的处理欠妥当，医方存在过错，过错与患者死亡后果存在因果关系，根据SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》7.3.5款及SF/T0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》A.1.b款之规定，系主要原因(建议过错参与度为60%-80%)。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
鉴定认为医方诊疗存在过错，与患者死亡存在因果关系，系主要原因，建议过错参与度为60%—80%。该区间见报告因果关系分析部分。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，被告涉案医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。本案鉴定机构出具的鉴定意见具有客观性、专业性，原、被告均无异议，本院予以采信。综合考虑诊疗过程、过错程度及因果关系，被告涉案医院对原告的各项损失承担70%的赔偿责任为宜。
原告的各项损失：1.医疗费：根据原告提供山东省医疗住院收费票据、医疗保险统筹费用结算单认定为113，355.32元；2.住院伙食补助费：按86天、每日100元计算为8600元，予以认定；3.护理费：原告主张按建筑行业标准计算，但未能提供充分证据证明护理人员实际收入及护理期间全部由当事人护理，后原告要求护理费由本院依法认定，护理费为54062元÷365×86=12，737.9元；4.营养费：按86天，每日30元计算为2,580元；5.鉴定费：130，00元；6.交通费：原告未提供票据，但考虑到确有发生，酌情支持500元；7.丧葬费：55，366元，符合标准，予以认定；
8.死亡赔偿金：259,497.6元，符合标准，予以认定；9.精神损害抚慰金：综合考虑过错程度、损害后果及本地司法实践，支持30,000元。以上1-8项损失共计465，636.82元，按70%责任比例计算，应由被告涉案医院赔偿原告3,25，945.77元，加上被告涉案医院应赔偿原告的精神损害抚慰金30，000元，共计355，945.77元。本次医疗事故发生在医疗责任保险期间，被告涉案医院赔偿数额未超过医疗责任保险限额，故被告保险公司应在医疗责任保险限额内对涉案医院向原告应承担的赔偿责任进行赔付。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告承保机构于本判决生效后十日在医疗责任保险限额内赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计355，945.77元；
三、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。