诊疗经过
据送检材料载：2023年11月7日，患者主因“咳嗽伴痰中带血1年，查体发现肺阴影1周”入医疗机构A，入院诊断：肺占位性病变、高血压2级、肺良性肿瘤?2023年11月8日行“胸腔镜下肺叶部分切除术、胸腔镜下肺楔形切除术”,术后病理：(左肺上叶结节)非黏液型原位腺癌，(左肺下叶包块)恶性肿瘤；2023年11月12日出院。2023年11月19日，患者因“恶心呕吐1天”第2次入院，完善辅助检查后诊断：颅内占位性病变、肺恶性肿瘤、肺术后，给予药物对症支持治疗，2023年12月5日出院。同日，患者入医疗机构B，初步诊断：小脑肿瘤、脑肿瘤卒中。
2023年12月6日患者病情加重，急诊行脑室钻孔伴脑室引流术+小脑肿瘤切除术(+小脑血肿清除术),后续因颅内高压于2023年12月28日行腰大池引流术。2023年12月30日晨患者昏迷，颅脑CT检查发现小脑出血增加、脑水肿、脑室和脑干受压，急诊行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室钻孔引流术。因患者肺恶性肿瘤脑转移，脑内大量新生血管渗血，2024年1月4日患者再次昏迷伴呼吸深大，家属要求出院。2024年1月6日，患者死亡。患方认为医方诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷。现因案件审理需要，由法院委托我中心对上述委托鉴定事项进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)医疗机构A的诊疗行为是否存在过错
1.患者，老年女性(时年60岁),2023-11-7因“咳嗽伴痰中带血1年，查体发现肺阴影1周”入医疗机构A。根据患者病史、临床症状和体征、实验室及胸部CT等影像学检查结果，初步诊断“肺占位性病变、高血压病2级、肺良性肿瘤?”符合诊疗原则。
2.根据《原发性肺癌诊疗指南(2022年版)》,肺癌的影像检查方法主要包括CT、MRI、超声、核素显像、PET等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。其中，胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和治疗后随诊中最重要和常用的影像检查方法。而MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。
结合本案，患者分别于2023-11-1、2023-11-5行胸部增强CT、颅脑MRI检查。其中，2023-11-1胸部增强CT提示双肺上叶多发磨玻璃结节，最大者位于左肺上叶尖后段(10mm×9mm),左肺下叶前内基底段见一肿块，大小约41mm×35mm,影像学考虑硬化性血管瘤?建议结合临床或MRI进一步检查。2023-11-5脑MRI提示左侧小脑半球片状异常信号，信号混杂不均，建议增强检查。
2023-11-7患者入院后，医方根据患者病史、临床症状和体征以及胸部CT等辅助检查结果，初步诊断肺占位性病变、肺良性肿瘤?存在限期手术适应证。但术前病程记录、术前小结及术前讨论记录中，均未见针对患者2023-11-5脑MRI检查结果的相关记载、讨论和处置记录，或邀请相关科室进行会诊(如神经内科、影像科等)。医方针对患者肺部占位性病变的术前评估不充分，风险预估不足，未对脑MRI检查结果予以足够的重视，错失了术前及时诊断小脑肿瘤的时机，对患者肺癌TNM分期产生一定不利影响。
结合患者后续病程进展和相关检查结果(小脑转移瘤、肿瘤卒中),进一步说明医方术前注意义务履行不充分，导致患者脑转移肿瘤漏诊、病情术前分期不准确、肺部手术时机选择不当，影响了患者整体治疗方案的设计。
3.术前，医方向患方告知了拟施手术名称以及替代医疗方案各自的利弊和风险，以及麻醉和术中冰冻病理检查的相关风险，履行了书面告知义务。
术中，针对左肺上叶肺尖部结节(直径约10mm),医方行肺尖部楔形切除后送冰冻病理，提示原位腺癌。针对左肺下叶肿物(直径约40mm),因其靠近中心，行前基底段切除后送冰冻病理，考虑恶性肿瘤，具体类型待常规及免疫组化。据此结果，医方判断其恶性程度低并建议患方左肺不再扩大切除范围的依据不充分。但根据术后病理回报结果(左肺下叶大细胞肺癌，恶性程度较高),本例属于多源性肿瘤(左肺上叶和左肺下叶双源癌),强行肺叶切除术会进一步增加手术时间和加大手术创伤。
综上，虽然医方术中对冰冻病理结果的判读不够准确，但从结果来看(术后病理提示双源癌，术后发现肺癌脑转移),医方术中未进一步扩大手术范围，未进一步增加手术时间和手术创伤的决策客观上是有利于患者的。
4.患者既往高血压病史多年，术前颅脑MRI提示左侧小脑半球异常信号，手术当日及术后第1天，患者血压水平较高，医方未予充分重视，住院期间未请神经内科等相关科室会诊给予专科诊疗建议，未履行充分的注意义务。患者肺部手术恢复可，术后4天出院。
5.2023-11-19,患者因“恶心呕吐1天”第2次就诊于医疗机构A，急诊行颅脑CT提示：左侧小脑半球区见大片状高密度灶，最大截面积约3.5×3.2cm,边界尚清晰，灶内密度欠均匀，初步诊断“颅内占位性病变”正确，收入卒中中心。
患者入院后，2023-11-20行颅脑MRI增强，提示左侧小脑半球占位性病变伴出血，考虑转移可能。2023-11-23医方建议患方行PET-CT检查以进一步明确诊断，患方表示拒绝并签字。2023-11-25医方建议开颅手术治疗，患方表示拒绝并签字。住院期间，医方给予药物对症支持治疗，患者一般状况尚可，神经系统检查未见明确阳性体征，于2023-12-5出院。医方上述诊疗行为符合临床诊疗原则，尊重了患方治疗意愿。
(二)医疗机构B的诊疗行为是否存在过错2023-12-5患者以“肺癌切除术后头痛半月余”为主诉入医疗机构B。患者入院后，根据其主诉、病史、临床症状和体征以及影像学辅助检查，初步诊断“小脑肿瘤、脑肿瘤卒中、肺恶性肿瘤个人史”成立。
患者入院后，临床予脱水降颅压等对症支持治疗，完善相关检验并排除手术禁忌证。2023-12-69:45患者头痛加重，后出现恶心、呕吐等症状，考虑肿瘤卒中可能。急行颅脑CT:结合临床，考虑左侧小脑半球肿瘤合并出血不除外。患者行颅脑CT后出现意识障碍，立即行术前准备，急诊行“脑室钻孔引流+小脑肿瘤切除+小脑血肿清除术”,符合临床诊治原则。术后病理提示术中切除的“小脑肿瘤”查见恶性肿瘤伴坏死，分化差，不排除转移的大细胞癌。本次复阅相关病理切片，提示医方病理诊断正确。
术后，患者气管插管，呼吸机辅助呼吸，临床给予乌拉地尔等降压药物调节控制血压，脱水降颅压治疗，营养神经等对症支持治疗。2023-12-21拔除脑室引流管，2023-12-27患者意识变差，复查颅脑CT见小脑渗血略增加，2023-12-28予行腰大池引流术持续引流脑脊液并降颅内压。2023-12-30患者意识障碍加重，腰大池引流呈血性，急查颅脑CT见小脑出血增加，脑室、脑干受压，向患方告知病情、手术治疗目的(保命)、治疗方案后，急诊行“脑血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室钻孔引流术”,术中见血肿腔内大量新生脆弱血管，予切除，术后对症支持治疗。
2024-1-4患者再次出现昏迷症状、呼吸深大，考虑因脑恶性转移瘤，新生血管较多，持续渗血，且脑水肿重，压迫脑干。向家属交代患者病情重、预后差，家属表示理解，2024-1-5患者出院返家。医方上述诊疗行为符合临床诊治原则，未见明确过错。
(三)医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小
1.关于死亡原因本例患者死后未行尸体解剖，未能获得死亡原因的法医病理学诊断，客观上对其死亡原因的准确判断存在一定的不利影响。仅据目前现有材料，结合患者病程进展情况，综合分析倾向于：患者肺癌术后脑恶性转移瘤瘤卒中，持续渗血、脑水肿、高颅压、压迫脑干致中枢性呼吸循环衰竭死亡。
2.关于肺癌、脑转移瘤原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，已居癌症死亡原因首位。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)两大类，其中非小细胞肺癌约占80%-85%,包括腺癌、鳞癌等组织亚型，而大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，是排除性诊断。肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，大约20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。而肺癌患者脑转移发生率高，预后差，自然生存时间短。肺癌患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的。根据现有的研究结果，肿瘤临床病理分期，患者身体状况、年龄等都是重要的预后因素。
其中，临床病理分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。不同临床分期的患者预后具有显著差异。根据国内外流行病学统计数据和相关指南，对于NSCLC患者，I期5年生存率约为75%-80%,Ⅱ期5年生存率约55%,Ⅲ期5年生存率约20%,IV期5年生存率为5%左右，中位生存期约7个月。而NSCLC和SCLC脑转移患者中位OS(总生存期)分别为7.0和4.9个月。
3.关于医疗过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小患者，女，60岁，因发现肺部阴影1周于2023-11-7入医疗机构A胸外科，入院诊断：肺占位、高血压病2级。2023-11-8行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术、左肺下叶肺段切除术，术后4天出院。术后病理证实为：(左肺上叶结节)非黏液型原位腺癌，未累及脏层胸膜；(左肺下叶包块)符合具有横纹肌样特征的大细胞癌，直径4cm,未累及脏层胸膜，侵犯细支气管。术后第10天患者出现头部疼痛症状，术后第11天患者再次入院，明确小脑转移瘤伴出血，虽经转山东省公共卫生中心多次手术治疗(小脑半球病损切除+血肿清除手术+脑室钻孔引流术；
脑内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室钻孔引流术),患者病情仍进展恶化，于2024-1-6死亡。
患者，老年女性，自身罹患非小细胞肺癌(双源性)伴肿瘤脑转移，疾病恶性程度较高且TNM分期较晚，目前医疗水平下预期生存期限有限。患者自身疾病的特点是其不良预后的基础原因。医疗机构A在对患者诊疗过程中存在医疗过错：术前医方注意义务履行不充分，未对术前颅脑MRI提示的左侧小脑半球异常信号充分重视，未请专科会诊，漏诊左侧小脑半球转移瘤。根据患者手术和病理结果考虑患者小脑转移瘤符合术前转移。临床上，针对该类患者，应先行脑转移瘤手术切除，待情况稳定后再讨论肺部原发病变的综合治疗。
医方漏诊对患者术前TNM分期产生偏差，客观上对患者整体治疗方案的制定存在一定不利影响，也不利于患方对患者病情的客观认识和建立合理的治疗预期。患者原发肺部肿瘤(腺癌合并大细胞肺癌)恶性程度较高，且脑转移瘤的特点是瘤周新生血管多、容易出血，上述病情特点是其转移瘤卒中的基础不利影响因素，患者长期高血压病史，术后血压波动、控制较差也是脑转移瘤出血的不利影响因素，医方对患者高血压的相关注意义务履行亦欠充分，也是脑转移瘤出血、预后不良的不利影响因素之一。综上，不能完全排除医方过错与患者脑转移瘤出血、继发颅内高压、脑疝致最终呼吸循环衰竭死亡之间存在一定的因果关系。
医疗损害司法鉴定中医方过错与患者损害后果之间原因力大小的评定，属于目前司法鉴定领域中最具难度和争议的工作。本案司法鉴定系从技术层面对医疗过错因果关系、原因力大小进行评定，而非对医疗过错责任程度的评价。原因力大小的评定本质上是建立在鉴定人理性判断基础上的一种专业观点，是供审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为，从司法鉴定技术层面分析，本例医疗过错与患者死亡后果之间因果关系原因力大小评定需要考虑的因素有：
(1)患者自身疾病的特点：双源性肺部恶性肿瘤伴脑转移，疾病恶性程度高，临床分期较晚，预期生存期限有限，预后不良；(2)目前的医疗水平和医院级别；(3)医方过错；(4)患者的健康状况和个人体质等。综合考虑上述各种参与因素，参照《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)7.3因果关系及原因力大小的判定原则，分析认为：医疗机构A在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，医方过错在一定程度上不利于患者疾病的整体治疗方案的设计和选择，不利于最大限度的延长患者的生存期限，不能完全排除医方过错与患者肺癌脑转移瘤出血、继发颅内高压、脑疝致最终呼吸循环衰竭死亡之间存在一定的因果关系。
但患者损害后果从本质上而言是由于自身病情的特点、自身健康状况、个人体质或者限于当时的医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了一定的诱发或轻微的促进和加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果通常情况下仍然难以避免。因此，建议医方过错与患者死亡后果之间的原因力大小为轻微范畴。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，医方过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微范畴。
2.医疗机构B对患者的诊疗过程符合临床诊治原则，未见明确医疗过错。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千一百八十一条第一款规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为组织，该组织分立、合并的，承继权利的组织有权请求侵权人承担侵权责任。”患方系被侵权人当事人的近亲属，作为本案原告诉讼主体适格。
原告亲属当事人到被告处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意、救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。
司法鉴定意见书鉴定主体具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论真实客观，应予以采信。
医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。
司法鉴定意见书鉴定意见为“1.医疗机构A在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，医方过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为轻微范畴。2.公共卫生中心对患者的诊疗过程符合临床诊治原则，未见明确医疗过错。”据此可以认定被告医疗机构A的诊疗行为存在过错，且该过错与患者的死亡结果具有因果关系，被告的行为构成侵权，应当承担侵权责任。结合本案案情，本院酌定由被告医疗机构A承担15%的赔偿责任。鉴定意见认为公共卫生中心不存在过错，故被告公共卫生中心不承担责任。
对原告的损失，本院认定如下：
上述费用共计1300572.52元，根据被告医疗机构A的责任比例15%，被告医疗机构A应赔偿原告195085.88元。
鉴定费30000元系为确定案件事实所产生的费用，应由责任主体依法负担，对被告医疗机构A要求在本案中一并处理鉴定费的请求本院予以支持。依据鉴定结论及本案案情，本院酌定鉴定费由原告承担12750元（30000元×50%×85%）。扣除该费用后，被告医疗机构A应赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费共计182335.88元。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费共计182335.88元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。