诊疗经过
据送检材料记载，患者因创伤先后就诊于被告医疗机构A及医疗机构B，病程中发生破伤风。患方与两家医院发生医疗纠纷。现送检法院委托我中心进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)关于患者伤病情特点患者，女，约50岁，其伤情主要特点为：①于2024-10-03在地里干活时被三轮车撞伤腰部及左下肢等处，当日约15:15由120送入医疗机构A，临床表现为腰部疼痛及左下肢疼痛、不能活动；②首诊医院给予影像学检查及止痛治疗后，患者于约16:30左右离开首诊医院，当晚约20:23转入医疗机构B；③查体见左髋关节脱位、左下肢远端开放性伤口，进一步影像学检查提示全身多发骨折性损伤，以左下肢开放性损伤伤情为主；④2024-10-04临床给予左下肢清创探查、距骨骨折伴脱位切开复位内固定术、韧带修补术及VSD负压引流术等治疗，术中见左下肢远端挫裂伤口污染严重；
⑤于2024-10-07经追问受伤经过，发现患者在首诊医院未行破伤风注射，予以立即破伤风被动免疫制剂应用；⑥2024-10-11晚患者出现张口困难、下颌关节疼痛，考虑破伤风可能，给予拆除VSD可见脓性渗出液，次日予手术彻底清创同时破伤风人免疫球蛋白多点注射；⑦患者于2024-10-13转外院继续予镇静、镇痛、控制痉挛、抗感染及营养支持等对症支持治疗后病情好转出院。
以上提示患者院外高能量复合性损伤，以左下肢开放性损伤特点为主，其左下肢组织损伤严重，创口污染，是造成其后续破伤风发病的根本原因。而患者至首诊医院后较短时间就诊后离开首诊医院，并在相对较长的时间后转入第二家诊疗机构，客观上对患者伤情的早期及时诊治带来不利影响。且临床上，破伤风即使经过积极的综合治疗，也仍具有较高的病死率，本案患者在考虑破伤风后，经第二家诊疗机构及后续积极救治，临床效果较好，未发生严重不良事件。
(二)关于医疗机构A诊疗行为如上所述，患者于2024-10-03首诊至医疗机构A急诊外科，医院结合患者病史、症状体征，给予下肢损伤、腰部损伤的诊断符合临床诊疗思维，予拍片检查及止痛药物应用符合患者病情诊疗需要及临床诊疗基本原则性要求。但在诊治过程中存在以下不足：
1.临床上，开放性骨折通常是由高能量外伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，本身感染风险较高，尤其本案中患者左距骨多发性粉碎性骨折伴骨缺损、局部韧带等损伤严重，局部污染严重(见大量泥土组织)。一方面，患者左下肢远端伤情的临床治疗难度大，病程中感染等风险性客观存在，是导致其左踝、足功能障碍的直接原因；另一方面，开放性骨折的急诊处理一般包括伤情评估、镇痛、复位固定、抗生素应用、破伤风被动免疫及术前准备等，其中对创伤病人需完整评估，包含完整的病史和体格检查，另需结合破伤风疫苗接种史，及时综合考虑被动免疫措施。审查送检病历：①患者同时存在髋关节脱位，医院在体格检查中未见相应描述，也未予以影像学检查；
②患者开放性污染伤口局部伤情判断欠充分，未能针对破伤风易感伤口及时提出被动免疫措施。
2.人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫，其中创伤后早期彻底清创是关键措施之一。本案中，结合医患双方陈述，患者在影像学检查完后离院，在院内总时间约1.5小时，且患者转院花费时间相对较长，该情形客观上会对被告医院及时采取积极诊治措施(如及时被动免疫)和破伤风预防不利，但医院关于患者开放性污染伤口特点，在出院医嘱中未能提示患者未接受破伤风被动免疫特点，对患者转诊后及时获得被动免疫不利。
(三)关于医疗机构B诊疗行为
1.依据送检病历材料记载，2024-10-03-20:23患者因“左下肢疼痛、流血伴活动受限6小时余”转至医疗机构B入院。结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，医院给予左侧距骨开放性粉碎性骨折伴缺损、左踝关节脱位、左侧髋关节脱位、左下肢皮肤软组织缺损的初步诊断具有依据。针对患者左下肢开放性骨折性损伤给予完善检查并拟急症行左下肢清创探查修复术，结合术中所见，给予左下肢清创探查术+距骨骨折伴脱位切开复位内固定术+踝关节韧带修补术+踝关节稳定术+髋关节脱位手法复位术+VSD负压引流术+石膏外固定术，符合临床诊疗基本原则性要求。
2.非新生儿破伤风的潜伏期为3~21天，潜伏期较短患者的病情严重程度和病死率较高，由于尚无常规成人破伤风疫苗定期加强免疫，因此对于破伤风易感高风险伤口，强调需尽早给予被动免疫预防的重要性。审查送检病历材料，患者手术及术后早期病情相对平稳，于伤后第4天(2024-10-07)经追问病史，采集到首诊医院未行破伤风注射，给予紧急免疫治疗，伤后第8天(2024-10-11)患者破伤风发病。
患者破伤风发病与原始创伤污染伤口相关，也与未及时接受被动免疫具有相关性。对此，①需强调患方积极对病史详尽陈述的影响作用；②患者入院查体及手术探查提示，其左下肢开放性创口未行第一时间处理，予详细了解其伤情及诊治(包括用药)特点，对及时发现未行破伤风注射情形有利。医院在术后第3天问询受伤经过后才紧急给予破伤风免疫治疗，存在延迟。
3.审查送检病历，患者于2024-10-11破伤风发病，医院于次日给予左下肢伤处进一步扩大清创处理，并先后多次给予破伤风人免疫球蛋白注射，经给予抗炎、镇静、补液等对症支持治疗后于2024-10-13转外院进一步治疗，患者破伤风伤情逐渐控制稳定。在损害后果方面，如前所述，患者全身多发性高能量创伤，其中左下肢开放性损伤，组织损伤严重、污染严重，原始损伤是导致遗留踝、足等功能障碍的根本原因，但由于病程中破伤风发病，进而增加了总治疗费用。
综上所述，医疗机构A及医疗机构B在对患者的诊疗过程中，未能给予患者及时破伤风免疫治疗，对患者破伤风发病不利，说明两家医院的医疗行为存在过错，与患者破伤风发病进而总治疗费用增加的损害后果存在一定因果关系。
损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者外高能量复合性损伤，其中左下肢开放性损伤，组织损伤严重，创口污染，是造成其后续破伤风发病的根本原因；(2)患者在首诊医院总治疗时间短、且转院花费相对较长时间，对其病情诊治的不利影响因素；(3)医院的医疗过错；
(4)医院相应的医疗水准；(5)临床医学的局限性因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：两家医院医疗过错与被鉴定人治疗总费用增加的损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要原因程度范围；鉴于首诊负责制要求，考虑在此主要原因程度范围内，医疗机构A具有相对主要的影响作用，医疗机构B具有相对轻微的影响作用。
是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
1.医疗机构A及医疗机构B在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人总治疗费用增加的损害后果具有一定的因果关系。
2.两家医院医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要原因程度范围；鉴于首诊负责制要求，考虑在此主要原因程度范围内，医疗机构A具有相对主要的影响作用，医疗机构B具有相对轻微的影响作用。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。
裁判、协议或现有结果范围
民事调解书
一、被告医疗机构A、医疗机构B于2025年11月20日前分别赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、复印费、营养费、住宿费、交通费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金、后续治疗费等8万元、1万元，合计9万元。
二、患方自愿放弃其他诉讼请求；
三、原、被告基于本次医疗损害责任纠纷一次性了结，别无其他纠葛；
四、案件受理费减半收取计3043元，患方自愿承担。上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。