诊疗经过
据送检材料记载：患者，男，1岁，因“发现左腹股沟可复性肿物1月余，不能还纳2小时余”于2025年3月6日23:59住医疗机构A。初步诊断：左腹股沟嵌顿疝，于2025年3月7日1时25分麻醉过程中呕吐后窒息，呼吸停止，经抢救及治疗，目前存在缺氧缺血性脑病等。受法院的委托，要求对以上委托事项进行鉴定。受理委托后，于2025年7月16召开了有医患双方、医学专家及司法鉴定人参加的听证会，听证会上医患双方分别进行了陈述，司法鉴定人进行了询问，现根据目前情况出具此鉴定意见书。
鉴定对过错与因果关系的分析
伤残鉴定意见
依照《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)中规定的原则及项目，并结合患者临检时表现，对被鉴定人进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕等项目进行评分，符合4.2.2.3)之规定，其需完全护理依赖。
司法鉴定意见
依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范等，综合考虑患者病情的紧急程度、患者的个体差异，当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素结合提供的现有资料，医患方陈述意见，听证会情况，相关专家意见及《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)《人身损害与疾病因果关系判定指南》(SF/T0095-2021)及法医学对医方的医疗过错、因果关系及过错参与度综合分析如下。
患者，男，1岁，因“发现左腹股沟可复性肿物1月余，不能还纳2小时余”于2025年3月6日23:59住医疗机构A。患者缘于1月前无意中发现左腹股沟可复性肿物，站立行走时肿物突出腹股沟区，平卧位肿物可消失。近来左腹股沟肿物逐渐增大。2小时前患者左腹股肿物突入腹股沟区不能还纳，出现疼痛，无恶心呕吐，无停止排便排气。既往多次嵌顿疝病史。专科检查：腹平坦，无压痛，无反跳痛、肌紧张，全腹叩鼓音，肠鸣音稍活跃，左腹股沟区下部可见隆起，肿物不能还纳入腹，约6x3x4cm,较硬，有压痛，外环口松。2025年3月1日彩超诊断：左腹股沟疝。初步诊断：左腹股沟嵌顿疝。
入院后完善辅助检查，急行手术治疗，2025年3月7日1时25分麻醉过程中呕吐后窒息，呼吸停止，立即清理呼吸道，复苏气囊正压通气等治疗，于2025年03月07日05:43转入医疗机构B，查体：患儿昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4.0m,对光反射迟钝，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，入院诊断：心肺复苏术后、左侧腹股沟疝、吸入性肺炎?、窒息?、缺血缺氧性脑病?、上呼吸道感染病史。入院后完善相关检查检验，请相关科室会诊，结合会诊意见，治疗予以镇静镇痛、呼吸机辅助呼吸、纤支镜治疗、抗感染、雾化祛痰等等对症治疗。左侧腹股沟反复疝出(可还纳),存在缺血性肠坏死可能，病情危重，家属要求转上级医院。
于2025年03月08日转入医疗机构C，入院查体：浅昏迷(咪达唑伦及舒芬太尼泵入中),GSC为5分，反应差。入院诊断：1.缺氧缺血性脑病2.心肺复苏术后3.重症肺炎4.呼吸衰竭5.腹股沟斜疝(左侧)6.精索鞘膜积液7.肠坏死?8.心肌损害9.营养不良10.气管造口状态。入院后下病危，完善相关检查，胃肠减压可见咖啡色样液体引出，经治疗于2025年4月3日出院。
出院诊断：1.缺氧缺血性脑病2.心肺复苏术后3.脓毒症4.重症肺炎5.呼吸衰竭6.腹股沟斜疝(左侧)7.精索鞘膜积液8.心肌损害9.凝血功能异常10.胃肠功能紊乱11.营养不良12.气管造口状态13.贫血(中度)14.血栓形成15.低蛋白血症16.紫癜。出院情况：刺激后有阵发性肌紧张，气管切开连接人工鼻辅助通气，脉氧维持正常范围，偶有气促，可自行缓解，肠内营养耐受可。
(一)关于医疗过错、因果关系及过错原因力大小根据患者的病史、临床表现、入院查体、超声检查及诊疗过程，医疗机构A对患儿“左腹股沟嵌顿疝”的诊断明确。腹股沟疝是常见的腹壁先天性发育异常，80%在出生后3个月内出现，分为腹股沟斜疝和直疝，以腹股沟斜疝为常见，直疝较罕见。腹股沟斜疝：在胚胎发育过程中，睾丸受激素作用及引带的牵引由腹膜后间隙下降至阴囊的同时，腹膜在内环处向外突出形成腹膜鞘状突并穿过腹股沟管下降至阴囊内。在正常情况下出生时约90%的腹膜鞘状突尚未闭合，至生后第二年约半数仍然呈开放状态。鞘状突的开放和腹腔压力的增高，如便秘、咳嗽、腹水、腹部肿瘤和长期哭闹等腹腔内脏器进入鞘状突便形成腹股沟疝。
疝内容物随不同年龄有所不同，婴幼儿时疝内容物多为小肠、盲肠，有时阑尾也可进入疝囊；年长儿大网膜可进入疝囊内。疝入的脏器有时容易发生嵌顿，但因小儿腹壁发育较差疝囊颈组织薄弱，腹横筋膜多有弹性，腹股沟管比较短，因此较少发生坏死，且多数可通过手法复位获得成功。
医疗机构A对“左腹股沟嵌顿疝”的诊断明确，诊断符合规范。但经审阅医疗机构A在对患者诊疗过程中，发现存在不当(医疗过错),主要表现为。
1、嵌顿性腹股沟斜疝是指脏器进入疝囊后由于疝环狭窄而发生箱闭而不能自行还纳，继而发生血液循环障碍的紧急状态。如不及时处理往往造成绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死而引起严重后果。治疗方案及原则：(1)手法复位凡嵌顿时间不超过12小时，患儿全身情况良好时应先予手法复位。具体操作方法是：先注射足量镇静药，待患儿入睡后术者一手轻按外环处，以减轻局部水肿，然后另一手轻轻持续挤压疝内容物，复位后常觉得有少量气体通过的感觉，然后疝内容物还纳，患儿变得安静入睡，2～3天后待局部水肿消退后可行手术治疗。(2)手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①嵌顿时间超过12小时。②嵌顿疝发生后有血便。③手法复位不成功。
④手法复位成功疑有肠穿孔(腹胀、腹膜刺激症状，腹透膈下游离气体等)应立即手术探查。患者，男，1岁，因“发现左腹股沟可复性肿物1月余，不能还纳2小时余”于2025年3月6日23:59住医疗机构A，入院后急行嵌顿疝复位术+左侧腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。本例患者嵌顿时间2小时，小于12小时，无血便，患儿全身情况良好，医方应首先选择手法复位，如果手法复位不成功，可选择手术治疗。虽然入院查体见左腹股沟区下部可见隆起，肿物不能还纳入腹，目前无法证实医方采取“先注射足量镇静药，待患儿入睡后术”行手法复位的记载；腹股沟斜疝发生嵌顿时可引起剧烈的疼痛，患儿哭闹，继之发生呕吐。
患儿有多次发生腹股沟斜疝的病史，且本次发生疝后未发生呕吐、血便等，说明疝入小肠并未发生严重缺血，在转入医疗机构B腹股沟斜疝经轻柔触诊可回纳，也证实手法可以复位。医方在未行规范手法复位的情况下急行手术治疗，存在手术适应症把握欠慎重，手术时机欠适当，应属不当，存在过错。
2、儿童围手术期不良事件发生率为5.2%,术前麻醉评估对于确保手术安全至关重要，风险预测有助于对危险程度进行量化和分层，为干预提供依据。麻醉医师应熟悉儿童麻醉评估的内客，识别围手术期不良事件的危险因素，并采取针对性措施降低不良事件的发生，提高患儿围手术期安全。围手术期反流误吸风险预测：评估患儿的胃排空情况和手术前禁食时间。麻醉前充分评估患儿是否存在反流误吸的危险因素，并进行术前超声评估预测反流误吸风险。Perlas半定量分级法：通过超声检查评估胃内容物，预测反流误吸风险。
小儿麻醉：肠道准备由于小儿食管短，食管下段括约肌发育不全，胃内压力高，胃液酸度大等特点，手术无论大小，为预防误吸，术前应禁食，1～2岁禁食禁饮6小时。急诊手术：接到通知后，访视病人，检查术前准备工作，决定麻醉方式和术前用药。麻醉前6小时内已进食者，因病情需要立即手术而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及家属说明饱食的危险性，同时采取预防误吸的措施。
患者，男，1岁，因“发现左腹股沟可复性肿物1月余，不能还纳2小时余”于2025年3月6日23:59住医疗机构A，拟急性全麻手术，麻醉医师于2025年3月7日00:35麻醉前访视患者，记录术前禁饮食8小时，麻醉记录于01:05麻醉开始，麻醉医师未仔细询问喂奶时间，是否达到禁饮食时间。麻醉前对风险预测不到位，由于全麻抑制气道保护性反射，并易诱发呕吐、反流等，为预防全麻呕吐误吸，术前1～2岁禁食禁饮6小时，术前对于患儿术前吃奶时间未仔细了解，在行麻醉时距吃奶时间不到6小时。
如果急行手术应麻醉前充分评估患儿是否存在反流误吸的危险因素，并进行术前超声评估预测反流误吸风险，采用Perlas半定量分级法进行超声评估，如果胃内未排空，可行胃肠减压等，预防呕吐胃内容物误吸的发生。饱餐后4～6小时内行急诊手术者如必须全麻，应予防误吸，宜采用清醒气管插管或快速连续诱导。医方麻醉前对于患儿禁食禁饮时间了解不仔细，对于呕吐反流误吸的风险评估及采取的措施不到位，最终发生在麻醉诱导过程中呕吐，呕吐物进入气管导致窒息，实属不当，存在过错。
3、麻醉过程中发生呕吐、反流时，取头低位，头偏向一侧，并吸引清除呕吐物，插管后先吸引再通气，纤维支气管镜清除或灌洗支气管。患儿于2025年3月7日1时25分麻醉过程中呕吐后窒息，呼吸停止，立即清理呼吸道，复苏气囊正压通气，1分钟后患儿无自主呼吸，予气管插管后清理气道，有奶汁吸出，接呼吸机，患儿心率降至50次/分，予肾上腺素(1:10000)0.25mg静推，胸外心脏按压......。患儿呕吐窒息后虽进行了抢救，清理呼吸道，但未行纤维支气管镜清除或灌洗支气管，不利于吸入性异物的清除，对于窒息抢救及预后产生不利影响，应属不当，存在过错。
儿童心肺复苏，心搏骤停静推肾上腺素1:10000浓度0.1ml/kg(0.01mg/kg),3～5min一次，单次最大剂量1mg。患儿于2025年3月7日1时25分麻醉过程中呕吐后窒息，呼吸停止，患儿心率降至50次/分，予肾上腺素(1:10000)0.25mg静推，5分钟后患儿心率50-60次/分，再次予肾上腺素(1::10000)0.25mg静推。患儿体重7.5kg,应用肾上腺素剂量应为0.075mg,医方一次给予0.25mg静推，存在超量，大剂量使用肾上腺素时，易导致肺毛细血管通透性增加，加重缺氧。医方应用肾上腺素不规范，实属不当，存在过错。
4、为了保证临床麻醉顺利的进行，确保病人的安全，做每例麻醉都应在麻醉前应全面了解病人手术与麻醉相关情况，了解血液生化，水电解质、酸碱状态等检查结果。本例患者属于急诊手术，来不及进行更为全面的检查，医方术前选择了肝肾功、电解质及传染病四项，传染病四项检验时间2025年3月7日01:02:13,肝肾功、电解质检验时间2025年3月7日01:04:08,血常规检验时间2025年3月7日00:55:04。本例患者于2025年3月7日00:50进入手术室，01:05麻醉开始，但术前需要完善的相关检查项目并未检验，说明麻醉前需要术前准备完善相关检查流于形式，并且存在血钾升高的情况。
医方存在麻醉前准备不充分，对于术前检查结果不重视，显属不当。
5、对于急诊手术，麻醉医师接到通知后，访视病人，检查术前准备工作，决定麻醉方式和术前用药。麻醉前6小时内已进食者，因病情需要立即手术而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及家属说明饱食的危险性，同时采取预防误吸的措施。麻醉医师对患儿进食情况未仔细了解，未将饱食的危险性向主管医师及家属说明，未尽到高度注意义务，实属不当，存在过错。
综上，医务人员在医疗活动中，应尽到高度谨慎的注意义务，以避免患者遭受不应有的危险或损害。医疗机构及其医务人员，应当充分考虑患者病症对患者生命健康的影响，应当将患者的生命健康利益放在首位，采取一切可能的手段和措施将医疗风险降至最低，最大限度地保障患者的安全。
手术的成功取决于术前应做好充分准备，术中仔细操作及术后的认真观察与处理，是保证患者不发生不良后果的关键。开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。麻醉医师术前对患者情况及手术风险进行评估，对患者全身情况和麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，预判麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法。
患者1岁，因“左腹股沟嵌顿疝”于2025年3月6日23:59住医疗机构A，对于左腹股沟嵌顿疝在未规范手法复位的情况下选择行急性手术的手术应适征把握欠谨慎；全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高，麻醉医师对于患儿禁食禁饮小于6小时未关注，腹股沟嵌顿疝有减缓胃排空的风险，术前未充分评估患儿是否存在反流误吸的危险因素，术前未行超声评估预测反流误吸风险及采取相关措施(行胃肠减压等),对于存在的误吸风险缺乏预见性及针对风险制定避免措施，最终导致在麻醉过程并发呕吐窒息；在发生窒息后未行纤维支气管镜清除或灌洗支气管，不利于吸入性异物的清除，对于窒息抢救及预后产生不利影响；
在抢救过程中应用肾上腺素不规范，超剂量应用可加重缺氧。最终因呕吐窒息导致缺氧缺血性脑病，虽经治疗，目前仍遗有缺氧缺血性脑病所致的脑功能障碍，医疗不当(过错)与因呕吐窒息导致缺氧缺血性脑病之间存在因果关系。本案从本质上而言，麻醉呕吐窒息属于可以避免的并发症，医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因，患者病情本身的特点、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素只起次要作用，若没有医疗过错，损害后果一般不会发生，建议医疗过错的原因力大小为主要原因。
存在的其他过错(不当)不影响鉴定意见。
(二)关于伤残等级；护理期、营养期。
患者2025年3月7日1时25分麻醉过程中呕吐后窒息，因窒息导致缺氧缺血性脑病，因缺氧缺血性脑病所致脑功能障碍后遗症仍在恢复期，未达医疗终结时限，对于“伤残等级及护理期、营养期”暂不予评定。
鉴定结论与损害评定
伤残鉴定意见
1.患者缺氧缺血性脑病所遗情况，鉴定为一级伤残。
2.患者护理期限、营养期限为自2025年3月7日起至伤残评定前一日止。
3.患者需完全护理依赖。
司法鉴定意见
医疗机构A对患者的诊疗行为存在过错，过错与缺氧缺血性脑病所致脑功能障碍后遗症等之间存在因果关系，建议医疗过错的原因力大小为主要原因；伤残等级及护理期、营养期暂不予评定。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，原、被告之间存在医患关系，双方当事人对该事实没有异议，本院予以确认。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案鉴定机构、本案鉴定机构出具的司法鉴定意见书，系本院根据原告的申请，委托具有资质的机构作出的，具有客观真实性，本院予以采信。本案鉴定机构出具的司法鉴定意见书中，鉴定意见认定被告医疗机构A对原告的诊疗行为存在过错，过错与缺氧缺血性脑病所致脑功能障碍后遗症之间存在因果关系，建议医疗过错的原因力大小为主要原因。
被告因过错对原告所造成损害，依法应承担赔偿责任，结合原告的受伤情况及被告的过错程度，本院酌定由被告承担85%的赔偿责任。关于原告的损失认定：
一、医疗费。原告住院及门诊支出医疗费用562098.82元，由原告提交的医疗机构A住院病历、发票，医疗机构B住院病历及发票，医疗机构C住院病历、门诊病历及发票，医疗机构D门诊病历及发票为据，本院对上述证据予以确认。原告支出医疗仪器器械费用1500.49元，由原告提交的对应发票及部分订单截图为据，本院对上述证据予以确认，被告医疗机构A对注射器、吸痰管费用提出异议，主张在原告治疗期间不应产生上述费用，但并未提交证据予以佐证，本院对上述主张不予支持。原告支出病历复印费727.4元，该费用系因诉讼所产生的合理支出，本院酌定该笔费用计算在医疗费项下，综上医疗费共计564326.71元。
二、住院伙食补助费。患方在医疗机构E住院406天，菏泽市外住院天数57天，本院酌定住院伙食补助费按照国家机关一般工作人员出差补助标准市外每人每天100元、市内每人每天80元的标准计算，住院伙食补助费计38180元（406天×80元/天+57天×100元/天）。
三、护理费。本案鉴定机构出具鉴定意见，当事人护理期限为自2025年3月7日起至伤残评定前一日（2026年6月7日）止，即458天，需完全护理依赖。原告主张护理费70825.12元（458天×154.64元/天）+564440元（56444元/年×10年）=635265.12元，不超过相关计算标准，本院予以支持。
四、营养费。本案鉴定机构出具鉴定意见，当事人营养期限为自2025年3月7日起至伤残评定前一日（2026年6月7日）止，即458天，原告主张营养费22900元（458天×50元/天），本院酌定营养费按30元/天计13740元。
五、残疾赔偿金。本案鉴定机构出具鉴定意见，当事人缺氧缺血性脑病所遗情况，鉴定为一级伤残，残疾赔偿金计1128880元（56444元/年×20年×100%）。
六、精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。本院认为，精神损害抚慰金旨在抚慰受害人所受精神创伤，本案原告系两岁婴幼儿，因被告诊疗过错构成一级伤残，人身损害后果不可逆，虽幼儿无法表达主观痛苦，但其终身丧失正常成长生活能力，客观存在严重精神损害，故本院酌情认定精神损害抚慰金50000元。
七、交通费。原告支出救护车费用14612元，由原告提交的救护车发票予以佐证，本院予以确认。原告支出火车票费用307元，由原告提交的铁路电子客票为据，本院予以确认。原告住院463天，本院酌定按20元/天计算，交通费计为24179元（20元/天×463天+14612元+307元）。
八、鉴定费。原告主张鉴定费20360元，由两次鉴定发票为据，本院予以支持。
原告的各项损失共计2474930.83元。对于原告的损失，应由被告医疗机构A赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计2111191.21元（2424930.83元×85%+50000元），其余损失由原告自行负担。被告垫付的771920.23元于履行时一并抵扣。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计2111191.21元；
二、被告医疗机构A垫付的771920.23元于履行时一并结算；
三、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。