案件进展
新增回复确认：经阴道分娩发生会阴Ⅲ度裂伤，经两次修补后遗留会阴体缺如、直肠阴道隔部分缺损及直肠下段、肛管与阴道贯通。
回复维持两医方共同主要原因的评价及内部70%与30%的分配建议，并解释五级伤残比照评定与同部位不重复计残。法院的总体责任与医方间分担分别见裁判部分。
诊疗经过
摘自送检材料：患者，女。2022年7月10日00:57因“停经40+1周，下腹坠痛3小时”入住医方一，当日06:29经阴道分娩一女婴，分娩过程中会阴裂伤行修补，7月12日出院，临床诊断为脐带绕颈、40+1周妊娠分娩G2P1A1L1、胎方位ROA、轻度贫血。2022年8月20日患者产后41天至医方一门诊复查见阴道少量流血、阴道排气等。2023年3月15日医疗机构C盆底彩超示肛门括约肌断裂等。2024年3月23日患者因“会阴部缺如1年半”入住医方二，临床诊断为会阴挫伤等，因月经择期手术，3月25日出院。3月30日第二次入住医方二，临床诊断为直肠阴道瘘，4月1日行直肠阴道瘘修补术，4月9日出院。
7月8日患者第三次入住医方二，7月10日再次行直肠阴道瘘修补术，7月22日出院。后外院复查辅助检查结果示肛门括约肌损伤等。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
根据送鉴材料，结合听证情况及临床医学专家咨询意见，现分析如下：(一)医方的诊疗行为评价患者，女，2022年7月10日00:57因“停经40+1周，下腹坠痛3小时”入住医方一产科，入院时产科检查示胎心规律、宫口容指、宫颈容受80%、先露头-2、胎膜未破等，入院后完善常规检查，依据病史、查体以及辅助检查结果等，“40+1周妊娠G2P0、胎方位LOA”等临床诊断成立。告知患方临产及两种分娩方式利弊(阴道分娩、剖宫产),考虑无阴道分娩的禁忌症，患方同意经阴分娩并书面签署知情同意书，告知经阴分娩存在直肠阴道瘘等风险。
06:29患者经阴道分娩一女婴，考虑会阴I°裂伤，会阴未切开，肛诊无异常，予以缝合会阴裂口；产后促宫缩，予硫酸镁湿敷会阴等，产后查体示阴道流血量不多、无异味，会阴无红肿，7月12日出院，嘱产后6周门诊复查等。
2023年3月15日患者至医疗机构C行盆底彩超见12点至2点肛门括约肌连续性中断，提示肛门括约肌断裂。2024年3月23日患者因“会阴部缺如1年半”入住医方二肛肠科，入院后查盆底超声(3月24日)提示肛门内、外括约肌前壁撕裂，阴道、肛管间极低回声，肛周核磁(3月24日)示符合会阴部软组织损伤、直肠阴道瘘表现，临床诊断为会阴挫伤等，因月经择期手术，3月25日出院。2024年3月30日患者拟行手术修补第二次入住医方二肛肠科，4月1日行直肠阴道瘘修补术，术中见肛门与阴道相通，会阴体缺如等，行U型切口，缝合两侧断端括约肌复合体，间断缝合断端，重建肛管、会阴体。
术后禁食，4月5日改流质饮食，期间予以营养支持等，4月9日出院。2024年7月8日患者第三次入住医方二肛肠科，入院时查体见其阴道直肠有瘘管相通等。入院后查肛周及腔内彩超(7月9日)示直肠阴道瘘(肛管前壁距离肛缘约20mm处宽约3mm条状低回声，与阴道相通)。7月10日行直肠阴道瘘修补术，术中直肠阴道双合诊探查见直肠末端前壁大小约1cm*0.5cm的瘘口，向阴道方向延伸，距阴道外口约1.5cm有一处与直肠相通溃口，切除直肠端瘘道组织，修补瘘口。术后禁食，患者有腹泻、大便次数多(2024-07-13～2024-07-22予以蒙脱石散3gTID止泻),7月22日出院。
医方二两次行直肠阴道瘘修补术均存在手术指征，术前书面沟通告知推荐手术治疗及替代治疗方案利弊等。
12月11日在医疗机构D经阴道超声检查结果示肛门内外括约肌损伤(肛门括约肌10点-2点缺失，深度约3.2cm)。鉴定机构指定复查的彩超检查(2025年9月2日)示肛管前方会阴体缺失并与阴道后壁相贯通，截石位12点，内括约肌缺失约2.2cm,截石位1点及10点内括约肌缺失约1.9cm,两侧外括约肌皮下部局部瘢痕替代，肛提肌上移；肛门直肠压力测定结果(2025年9月2日)示肛门内外括约肌收缩力减低等；排粪造影检查结果(2025年9月4日)示控便功能不良。
纵观患者的全部诊疗经过，结合现场听证情况、鉴定机构指定复查结果、现场查体情况以及临床医学专家咨询意见等，分析认为：
医方一存在以下诊疗过错行为：
对患者经阴分娩过程中会阴裂伤的严重程度认识不足，未予以相应积极处置。据医方一阴道分娩记录、听证会现场医方一自述产后缝合会阴裂口时间以及多家医院的辅助检查结果、医方二术中所见等情况，分析认为患者会阴裂伤、肛门括约肌断裂，属于Ⅲ°裂伤。医方一对会阴裂伤程度评估不当，未请肛肠科会诊检查，不排除肛门括约肌缝合不到位，产后未予以抗生素预防感染，产后护理措施(如嘱禁食、控制排便等)不到位。
医方二存在以下诊疗过错行为：
1.两次手术前未充分评估阴道感染情况，如阴道分泌物检查等。
2.患者在第二次修补术后禁食但仍有腹泻、大便次数多等，未充分鉴别诊断腹泻病因并早期予以更积极有效的控便治疗，一定程度上增加术区组织感染风险、影响新生组织愈合。
3.根据2023年3月15日外院盆底彩超(12点至2点肛门括约肌连续性中断)、2024年12月11日外院经阴道超声检查(肛门内外括约肌损伤，肛门括约肌10点-2点缺失，深度约3.2cm)、2025年9月2日彩超检查(肛管前方会阴体缺失并与阴道后壁相贯通，截石位12点，内括约肌缺失约2.2cm,截石位1点及10点内括约肌缺失约1.9cm)等辅助检查结果以及听证会现场查体情况(会阴体缺如，直肠阴道隔缺损1.5cm,直肠指检见肛门括约肌3点至9点连续性中断，肛门括约肌收缩能力差),分析认为两次修补手术疗效欠佳，患者病情未得到有效改善。
(二)因果关系及原因力大小分析患者2022年7月10日在医方一经阴道生产过程中发生会阴裂伤，后在外院行盆底彩超发现12点至2点肛门括约肌连续性中断。2024年4月1日患者在医方二行直肠阴道瘘修补术，术后阴道直肠有瘘管相通，7月10日第二次至医方二行修补术。根据辅助检查结果以及听证会现场查体等情况，分析认为患者经手术修补等治疗后，目前遗留会阴体缺如、直肠阴道隔部分缺损，直肠下段及肛管与阴道贯通等损害后果。
根据送检材料，结合现场听证情况、查体情况以及临床医学专家咨询意见，分析认为患者会阴裂伤、肛门括约肌断裂，属于Ⅲ°裂伤，医方一对患者经阴分娩过程中会阴裂伤的严重程度认识不足，未予以积极处置，未请肛肠科会诊检查，不排除肛门括约肌缝合不到位，产后未予以抗生素预防感染，产后护理措施不到位，错失组织愈合的早期机会，存在过错。患者入住医方二时存在肛门括约肌损伤、会阴部软组织损伤、直肠阴道瘘等表现，存在手术修补的必要性，考虑到患者病情以及术区解剖位置等因素，手术操作难度较大、修补失败率高。
然而医方二两次术前均未充分排查阴道感染情况，第二次术后禁食仍有腹泻、大便次数多等症状，未予以充分鉴别诊断及更加积极有效的控便措施，两次修补术后患者病情未有效改善，目前遗留会阴体缺如、直肠阴道隔部分缺损，直肠下段及肛管与阴道贯通等损害后果。综上所述，医方一的诊疗过错行为是患者损害后果的始动因素，医方二的诊疗过错行为进一步加重/促进修补组织愈合不良的进展，两医方的诊疗过错行为与患者的损害后果之间均存在因果关系。
会阴裂伤是阴道分娩常见并发症，重度会阴裂伤包括Ⅲ°及IV°会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤，导致会阴部正常组织结构功能改变，严重影响患者生理功能和生活质量。医方一生产前书面告知患方经阴道分娩的相关风险(包括会阴切口感染、生殖道瘘等),患者生产过程中产程进展较快。此外，考虑到会阴部解剖位置特殊，感染风险高，组织愈合难度大，患者产后未及时就诊，一定程度上延误会阴裂伤的早期治疗。因此，患者自身病情等因素与损害后果之间存在一定的因果关系。
原因力评定应遵循法医学因果关系判定准则，根据SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》以及SF/T0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》,分析如下：考虑两医方的诊疗过错行为、资质、当地医疗水平以及患者自身病情、治疗所需等因素，两医方的诊疗过错行为与患者损害后果之间均存在因果关系，原因力为主要原因(建议医方一承担其中70%,医方二承担其中30%)。
(三)伤残等级及误工期、护理期、营养期鉴定患者经阴道生产过程中发生会阴Ⅲ°裂伤经两次修补手术等治疗后，目前临床体征已经稳定，符合鉴定条件。经听证会现场检查，结合送检材料，证实患者会阴Ⅲ°裂伤经两次修补手术等治疗后，目前遗留会阴体缺如、直肠阴道隔部分缺损，直肠下段及肛管与阴道贯通等损害后果。按照《人体损伤致残程度分级》6.1、6.2之规定并比照5.5.5.3,患者的损害后果构成五级残疾。
患者经多次手术治疗后目前病情大体平稳，在治疗及恢复期间需要休息，存在误工；伤后治疗及恢复初期，日常生活需要他人帮助，存在护理；并需加强营养促进损伤愈合与身体恢复。结合患者损伤后治疗及恢复情况，参照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的相关规定，患者误工期限以120日为宜，护理期限以60日为宜，营养期限以120日为宜。关于“护理人数”的委托鉴定事项，超出司法鉴定范围，依据《司法鉴定程序通则》的相关规定，该委托鉴定事项不予受理。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
(一)医疗机构A、医疗机构B对患者的诊疗行为均存在过错，两医方的诊疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要原因(建议医方一承担其中70%,医方二承担其中30%)。
(二)患者会阴体缺如、直肠阴道隔部分缺损，直肠下段及肛管与阴道贯通的损害后果构成五级残疾。
(三)患者误工期限以120日为宜，护理期限以60日为宜，营养期限以120日为宜。
(四)患者的“护理人数”委托鉴定事项不予受理。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。本案中，经鉴定，两被告在对患方的诊疗过程中均存在过错，属于“多因一果”，共同导致了患方损害后果的发生，且为主要原因，因此根据鉴定意见，本院酌定两被告对患方的各项损失共计承担70%赔偿责任。另外根据两被告的过错程度，在两被告按照70%的比例赔偿的范围内，由被告医疗机构A承担其中70%的赔偿责任，由被告医疗机构B承担30%的赔偿责任。
被告医疗机构A对鉴定意见提出异议，但未提交证据证实，并且鉴定机构已进行详细回复，作出说明，因此对于被告医疗机构A辩解，本院不予采纳。
经本院核算，患方各项损失如下：
患方主张伤残赔偿金583869.6元，根据鉴定意见，患方的损害后果构成五级残疾，患方评定伤残时年满34周岁，按照2025年山东省城镇居民人均可支配收入56444元/年计算20年应为677328元。被告医疗机构A按比例赔偿331890.72元（677328元×49%），被告医疗机构B按比例赔偿142238.88元（677328元×21%）。
综上，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿医疗费12573.71元。
二、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿住院伙食补助费1372元。
三、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿营养费2940元。
四、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿残疾赔偿金403687.73元（331890.72元+71797.01元）。
五、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿护理费4546.42元。
六、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿交通费、住宿费1723.12元。
七、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿鉴定费9831.85元。
八、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内向患方赔偿精神损害抚慰金15000元。
九、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿医疗费4100.34元。
十、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿住院伙食补助费504元。
十一、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿营养费1260元。
十二、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿残疾赔偿金元173009.03元（142238.88元+30770.15元）。
十三、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿护理费1948.46元。
十四、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿交通费、住宿费661.19元。
十五、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿鉴定费4213.65元。
十六、被告医疗机构B于本判决生效之日起十日内向患方赔偿精神损害抚慰金5000元。
十七、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。