案件进展
新增一审判决及同案鉴定异议回复。回复围绕血栓风险识别、抗栓管理、循环恢复后与转诊前的救治措施展开，维持原鉴定意见。
未将护理安排单独认定为心血管事件的直接原因，同时考虑精神专科诊疗条件的局限。
诊疗经过
据送检材料记载，患者(巳死亡)因“心烦、少语3年，加重伴凭空视物2月”于2024年5月7日入住医疗机构B(老年精神科),诊断为器质性抑郁障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压病等。2024年9月6日突发急性下壁心肌梗死，14:34转入医疗机构A，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下后壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，于2024年9月7日18:36在医疗机构A死亡，死亡诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏破裂。患方认为医疗机构B、医疗机构A的诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷。现送检法院委托我中心就上述事项进行司法鉴定。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
(一)关于患者的病情特点及死因分析
1.审查送检病历资料，患者2024-05-07因心烦、少语3年，加重伴凭空视物2月入院治疗。现病史记载患者三年前因丈夫有病亚急性起病，曾于山东省精神卫生中心就诊，诊断“抑郁症”,给予对症药物治疗效果不佳。2年前于本院门诊就诊，诊断为“重度抑郁发作”,给于药物治疗未坚持服药，病情一直不好；半年前丈夫去世后病情渐加重，近3月在家服用药物病情仍不好，为进一步治疗收入住院。既往病史载患有糖尿病，病史10年余，有高血压病史4～5年，1年前于当地医院诊为冠心病、脑缺血灶。入院后完善体格检查、精神检查及病情评估。初步诊断为：1.伴有精神病性症状的重度抑郁发作?2.2型糖尿病；
3.高血压病2级(极高危);4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.脑缺血灶。给予患者口服舍曲林、奥氮平、扎来普隆抗抑郁、控制精神症状、缓解焦虑、改善睡眠治疗，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、美托洛尔稳定心室率及二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈降糖及液体支持等治疗；对此，临床诊断具有依据，对其病情治疗符合临床诊治要求。
2.送检病历材料记载，2024-05-08患者出现D-二聚体升高，停服阿司匹林，给予利伐沙班抗凝治疗。2024-05-15病情记录提示，患者病情较前有好转，未及幻觉、多疑表现。2024-05-22病程记录提示患者D-二聚体较前明显降低，停服利伐沙班，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。2024-08-25患者出现D-二聚体升高，血液高凝状态，加用利伐沙班抗凝治疗，停阿司匹林肠溶片避免出血，增加诊断下肢静脉血栓形成。2024-09-04病程记录提示患者D-二聚体较前下降，凝血异常，暂停利伐沙班片。2024-09-06患者出现呼吸急促，意识不清，小便失禁，血压、指脉氧测不出。
心电图提示窦性心律、显著心动过速、异常Q波、肢体QRS低电压、ST-T改变，考虑急性下壁心肌梗死。立即给予胸外按压，开通静脉通道，给予液体复苏，急查心电图，给予盐酸肾上腺素注射液1mg静推，持续球囊辅助通气，同时拨打120急救电话于2024-09-06转入医疗机构A继续治疗。患者于2024-09-0717:41出现血压下降，氧饱和度下降，呼之不应，呼吸断续。查体：BP64/31mmHg,深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约5mm,对光反射迟钝，全身皮肤苍白，口唇紫绀。
心音消失，颈动脉搏动消失，心电监护提示异搏心律，考虑心脏骤停，立即给予患者气管插管接呼吸机辅助通气，心肺复苏及肾上腺素反复静推，并给予患者碳酸氢钠纠正酸中毒，床旁彩超示：心包积液，最深处约15mm,考虑患者心脏破裂。2024-09-0718:36患者仍无自主呼吸及心跳，心电图及心电监护示直线，宣布死亡。2024-09-08死亡病例讨论结论记录记载，死亡原因为急性下后壁ST段抬高型心肌梗死，心脏破裂；死亡诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下后壁ST段抬高型心肌梗死，心脏破裂，心源性休克，心脏停搏，心功能IV级(Killip分级);2.急性呼吸衰竭；3.2型糖尿病；4.抑郁症；
5.高血压2级(很高危);6.陈旧性脑梗死；7.低蛋白血症；8.贫血；9.心包积液(微量);10.上消化道出血；11心脏停搏复苏后。
3.本次鉴定无法依据患方或者医方口头陈述的资料评价，更无法从回顾性的过程进行评价。本案患者未进行尸检，故死亡原因无法从病理学角度给予精准分析，对本案评价医疗行为与死亡结果产生相当的难度和局限性。根据国家卫健委颁布的医疗安全管理核心制度之一---死亡病例讨论制度的要求，本案从临床学资料分析其猝死不能除外因心脏疾病和/或血栓性疾病导致猝死的可能性。
(二)医疗机构B的诊疗行为
1.现有病历材料记载，患者2024-05-07因心烦、少语3年，加重伴凭空视物2月入院治疗。入院后完善体格检查、精神检查及病情评估。初步诊断为1.伴有精神病性症状的重度抑郁发作?2.2型糖尿病；3.高血压病2级(极高危);4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.脑缺血灶。后诊断为器质性抑郁障碍，且予精神科量表评定病情演变，给予患者口服舍曲林、奥氮平、扎来普隆抗抑郁、控制精神症状、缓解焦虑、改善睡眠及液体支持等治疗等。医院在患者入院后精神障碍方面做出的入院诊断、相关告知符合病情诊治要求及规范。
2.复阅送检病历材料，患者患有糖尿病、高血压、高血脂，在针对患者D-二聚体升高，抗凝治疗方面，病程记录提示2024-05-08、2024-08-25均有停用阿司匹林调整予以抗凝药物利伐沙班的医嘱。后续检查结果示2024-09-04D-二聚体较前下降，凝血异常，暂停利伐沙班片。观察患者住院病情变化，在D-二聚体异常提示下肢静脉血栓形成时，医院未及时请相关科室会诊，后期未恢复给予阿司匹林，对于抗凝抗板药物的应用评估不足，增加了个体发生心血管疾病的风险性，医方在此处存在不足。
3.查阅送检病历材料，医院于2024-09-03-09-05期间，结合患者病情对其复查心电图、凝血功能、血常规等，针对血糖偏高、血钾降低等予以对症处理；2024-09-06-13:21左右发现患者呼吸急促、呼叫无应答，立即监测生命体征示血压、脉搏监测不到，血糖12.5mmol/L,四肢皮肤黏膜湿冷，遂立即进行心肺复苏。急查心电图示急性下壁心肌梗死，予以对症抢救治疗，并在120急救人员赶到现场后在护士陪同下转入上级综合医院进一步治疗，基本符合临床抢救治疗要求，但存在未能予抗板药物的联合运用以为后续血运开通进行基础治疗，医院在此方面存在不足。
但需说明的是，患者出现急性下壁心肌梗死的临床抢救具有相当难度，且在精神疾病专科医院也具有一定的专业上局限性，即使规范性抢救治疗效果难以确定。
4.送检病历材料记载，患者为伴有精神病性症状的重度抑郁发作，且患有冠心病，医患双方均认可。但送检材料也反映，医院曾有将保护性约束病人与患者安排在同一病床进行护理的情况。此情况可能加重患者的睡眠、心情状态以及血压管理等具有不利影响，易诱发心血管事件。医方此处存在不足。
综上所述，医方在针对精神障碍的治疗过程中，对其病情诊断具有依据，予以药物治疗及患者出现心功能异常时抢救过程中，基本符合临床诊治要求。但在抗凝抗板药物应用、护理工作方面以及急性心肌梗死时抗板药物运用方面存在不足，提示医院未能履行必要的注意义务和诊疗义务，与患者2024-09-06发生心梗、后经抢救无效于2024-09-07死亡结果有一定的因果关系。
(三)医疗机构A的诊疗行为
1.现有材料记载，患者2024-09-06到达医疗机构A。急诊门诊测血压BP76/44mmHg,完善心电图、心梗五联检查，给予多巴胺升压治疗、纳美芬促醒、补液支持等治疗，病情重。急诊以“急性心肌梗死，心源性休克”收入院。急诊门诊联系介入组考虑病情危重紧急转来急诊监护室。床旁B超提示心脏各房室腔大小形态正常、心包腔内可见最深约3mm液性暗区。患者2024-09-0717:41出现血压下降，氧饱和度下降，呼之不应，呼吸断续。查体见BP64/31mmHg,深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约5mm,对光反射迟钝，全身皮肤苍白，口唇紫绀。
心音消失，颈动脉搏动消失，心电监护提示异搏心律，考虑心脏骤停，立即给予患者气管插管接呼吸机辅助通气，心肺复苏及肾上腺素反复静推，并给予患者碳酸氢钠纠正酸中毒，床旁彩超示心包积液，最深处约15mm,考虑患者心脏破裂。患者目前仍未恢复自主呼吸及心跳，患者双瞳孔散大固定，面色苍白，颈动脉搏动消失，听诊心音消失，生理反射及病理反射消失宣布死亡。
2.患者在到达医院时已为休克状态，医方急诊请相关科室会诊并向家属告知溶栓治疗方案，在患者出现病危情况时，医方在抢救患者过程中的诊疗行为符合诊疗操作规范。复阅病历材料记载，医方在患者死亡后对死亡病例进行讨论、将是否尸检的后果告知家属，并签署相关告知书，医方在告知知情同意方面符合相关规范，与患者的死亡损害后果无因果关系。
(四)医疗机构B因果关系及原因力评价损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案司法鉴定系从技术层面对原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。本次鉴定认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：(1)患者自身基础疾病，患者患有糖尿病、高血压、高血脂，上述“三高”均可导致血管全身病变，且患者1年前已确诊患有“冠心病”均为发生急性心梗的高风险因素。(2)患者的精神疾病的用药治疗；
长期使用抗精神病类药物，其药物副作用—心脏毒性作用易造成患者心功能异常；(3)患者的精神病性症状；患者为伴有精神病性症状的抑郁症发作，其存在幻觉、妄想等症状，更易受到外界刺激，诱发心血管事件的发生；(4)患者罹患精神疾病，对于其躯体心血管疾病的症状观察和及时诊疗具有一定程度影响；(5)患者未尸检，无法从法医病理学方面明确死因；(6)医院在治诊疗行为中存在的过错；(7)医疗机构在当地的基本医疗水准。
基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医疗机构B医疗过错行为与被鉴定人损害结果的原因力程度，从专业技术鉴定立场评价为次要原因程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
(五)医疗机构A因果关系及原因力评价医疗机构A在对患者的诊疗过程中不存在过错，与被鉴定人死亡结果无因果关系；故医疗过错与损害后果之间的原因力程度不予评定。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构B在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议次要原因范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。
医疗机构A在对患者的诊疗过程中不存在过错，与被鉴定人死亡结果无因果关系；故医疗过错与损害后果之间的原因力程度不予评定。
裁判、协议或现有结果范围
一审判赔经济损失151935.96元及精神损害抚慰金20000元，合计171935.96元。未见二审材料及履行凭证。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。