诊疗经过
摘自送检材料：患者，女，55岁，于2023年12月22日因“摔倒后胸背部疼痛7小时”至医方就诊，初步诊断：主动脉夹层壁间血肿、高血压。当天20:10在静脉麻醉下行胸主动脉分支覆膜支架置入术、心血管造影术、开腹支架取出术，术中出血量2000m1,术后予对症支持处理，2024年1月3日循环衰竭进行性加重，1月4日经抢救治疗无效后死亡。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
根据委托方提供的现有资料，结合医患双方陈述材料，现做分析如下：(一)医方诊疗行为评价患者2023年12月22日03:40因“摔倒后胸背部疼痛7小时”至医方就诊，查胸腹主动脉增强CT示：主动脉弓-降主动脉壁间血肿形成，主动脉弓局部溃疡形成。初步诊断：主动脉夹层壁间血肿、高血压。
入院当天20:10在静脉麻醉下予胸主动脉分支覆膜支架置入术+心血管造影术治疗，术中释放部分支架时被血流冲击至胸腹主动脉处，支架下段未释放部分位于双侧肾动脉位置，反复尝试推回支架至胸主动脉未能成功，考虑释放支架后会造成腹腔内多脏器缺血，遂立即开腹取支架，开腹时血压低至30mmHg左右，经输血、补液及升压等治疗后，患者血压逐渐恢复正常，考虑到患者生命体征不稳定，决定暂不继续行胸主动脉腔内隔绝治疗，术后转入ICU予对症支持治疗。2024年1月3日循环衰竭进行性加重，1月4日经抢救治疗无效后死亡。
纵观医方整个诊疗过程，根据送鉴材料、听证会医患双方陈述及现场调查核实，分析认为医方存在以下过错：
1.急诊手术指征欠充分。《StanfordB型主动脉夹层(TBAD)诊断和治疗中国专家共识(2022版)》指出：在充分的药物治疗基础上，对于急性复杂型TBAD(指存在破裂或先兆破裂、灌注不良综合征任意一项)患者，需尽早行手术干预；
对于急性高危型TBAD(指存在不可缓解的疼痛、无法控制的高血压、血性胸腔积液、主动脉直径>40mm、假腔直径>22mm、单纯影像学发现的灌注不良、小弯侧的原发破口以及再入院任意一项高危因素，其中不可缓解的疼痛定义为尽管予以足量的降压、止痛、抗焦虑治疗，患者仍诉剧烈疼痛且持续时间>12h,无法控制的高血压定义为超过3种不同类型的降压药按最大推荐或耐受剂量给药，患者仍有高血压且持续时间>12h)患者，推荐首选胸主动脉腔内修复术；对于无高危因素的急性非复杂性TBAD患者，目前最佳治疗方案依然存在争议，该共识推荐选择腔内治疗，以改善其远期主动脉重构，降低主动脉相关不良事件的发生风险。
本案中，患者B型主动脉夹层的诊断明确，考虑到未来主动脉不良事件的发生风险，经与患方沟通取得书面同意的情况下可以行手术治疗，但是，对照上述专家共识的内容，其并非急性复杂型TBAD和急性高危型TBAD患者，无绝对的急诊手术指征。
2.术中操作不规范。据手术记录显示，医方在对患者实施胸主动脉分支覆膜支架置入手术过程中，释放部分支架时支架移位，尝试推回支架至胸主动脉未成功，遂开腹取支架。经审阅术中影像资料，结合此类手术特点分析，考虑系医方操作失误导致支架移位。且医方在支架移位后未考虑予球囊阻断主动脉，而是选择直接开腹取支架，该处置方案欠妥当(结合目前临床医疗实况，考虑主要与医院技术能力水平有限、医务人员经验能力不足有关)。
3.术前准备欠充分。患者所行手术为心脏大血管手术，术中存在大出血风险，术前有必要备血以作应急所需，而医方在术前并未能积极备血。
(二)因果关系及原因力大小分析由于患者死亡后未进行法医病理学尸体检验，其病理性死亡原因无法确定，不能在法医病理性层面明确患者的具体死亡原因，尤其是患者各脏器组织学的改变，对完整评价医方诊疗行为存在的缺陷、不足及过错具有一定影响。本案中，根据患者病史、影像资料、临床诊治经过及其死亡过程，推测患者系因B型主动脉夹层行胸主动脉分支覆膜支架置入术、心血管造影术、胸主动脉支架取出术后并发缺血缺氧性脑病，致多器官功能衰竭而死亡。
本案中，患者B型主动脉夹层诊断明确，StanfordB型主动脉夹层(TBAD)是指夹层累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端者，是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的病死率，医方在术前已告知患方相关手术风险和替代治疗方案(保守治疗),在取得患方知情同意的情况下实施手术治疗，故考虑患者自身病情的风险性与其死亡后果之间存在一定的因果关系。同时，考虑医方在患者无绝对急诊手术指征的情况下对其行手术治疗，急诊手术指征的把握欠严谨，术中因操作失误致使支架移位，在支架发生移位后又选择开腹取支架，其上述诊疗过错行为与患者术中大量出血、持续低血压(约35分钟)存在因果关系，增加了低血容量休克发生的风险。
且医方在术前未能积极备血，影响了患者低血容量休克病情的及时有效处置，进而导致患者脑组织发生不可逆转性损伤。因此，医方的诊疗过错行为与患者的死亡后果之间亦存在一定的因果关系。
据上述，患者的损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、医院医疗水平等因素均密切相关。医疗过错因素和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。综上分析认为：医方诊疗过错行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力为同等原因。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A的诊疗行为存在过错，该过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，原因力为同等原因。
法院对证据与责任的认定
一审民事判决书
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。根据本案鉴定机构出具的鉴定意见可以认定当事人的损害后果与医疗机构A的诊疗行为之间存在因果关系,故医疗机构A理应承担赔偿责任。结合鉴定意见，本院认定医疗机构A的过错参与度为50%。
关于原告主张的各项费用，本院认定如下：关于死亡赔偿金，本院认定为1031420元（51571元/年×20年）。关于丧葬费，本院认定52632元。关于住院伙食补助费，本院认定390元（30元/天×13天）。关于护理费，原告主张1300元，符合法律规定，本院予以认定。关于被扶养人生活费，本院支持50418.33元（30251元/年÷3×5年）。关于精神损害抚慰金，综合被告的过错程度以及当地的平均生活水平等诸多因素，本院酌情支持25000元。关于医疗费，有医疗费发票为证，本院认定为49221.48元。对被告主张的鉴定费11800元，本案实际委托鉴定，且有鉴定费发票，本院予以认定。
综上，本院认定死亡赔偿金1081838.33元（1031420元+50418.33元）、丧葬费52632元、住院伙食补助费390元、护理费1300元、精神损害抚慰金25000元、医疗费49221.48元、鉴定费11800元，由被告医疗机构A承担623590.91元【（1081838.33元+52632元+390元+1300元+49221.48元+11800元）×50%+25000元】。扣除医疗机构A已支出鉴定费11800元，医疗机构A还应向原告支付611790.91元（623590.91元-11800元）。
裁判、协议或现有结果范围
一审民事判决书
一、被告医疗机构A于本判决生效之日起十日内赔偿患方共计611790.91元；
二、驳回患方的其他诉讼请求。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。