诊疗经过
据送检材料记载：当事人，女，27岁，因“发现甲状腺肿物19天”于2016年12月29日住医疗机构A。初步诊断：1、甲状腺肿物甲状腺癌?。于2016年12月31日行甲状腺全切手术，于2022年12月26日诊断：低钙血症。受法院的委托，要求我中心对以上委托事项进行司法鉴定。受理此案后，我中心于2025年01月22日召开了由双方当事人、相关专家及鉴定机构司法鉴定人参加的听证会，听证会上双方阐明了各自的观点，司法鉴定人及专家分别进行了询问，现根据目前鉴定材料出据此司法鉴定意见书。
鉴定对过错与因果关系的分析
司法鉴定意见
依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，综合考虑患者病情的的解释》《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T0097-2021)及法医学对医方的过错、因果关系及原因力大小进行鉴定。
当事人，女，27岁，因“发现甲状腺肿物19天”于2016年12月29日住医疗机构A。患者19天前查体发现双侧颈部肿物，彩超：甲状腺左叶不均质回声区，甲状腺右叶低回声，颈部VI区及左侧颈部IV区多发低回声结节，肿大淋巴结可考虑。穿刺：甲状腺左叶考虑甲状腺乳头状癌，甲状腺右叶少许滤泡细胞呈非典型改变。2016年12月14日彩超甲状腺左叶不均质回声区，甲状腺右叶低回声，颈部V1区及左侧颈部1V区多发低回声结节，肿大淋巴结可考虑。2016年12月22日穿甲状腺左叶考虑甲状腺乳头状癌，甲状腺右叶少许滤泡细胞呈非典型改变。初步诊断：1、甲状腺肿物甲状腺癌?。
于2016年12月31日13时01分—16时03分行甲状腺全切十双侧喉返神经探查十术中冰冻病理检查术十右侧颈部6区淋巴结清扫十左侧颈部3、4、6区淋巴结清扫术，术后诊断：1.甲状腺癌2.结节性甲状腺肿3.桥本甲状腺炎。病理诊断：(左叶)甲状腺乳头状癌，(左颈部6区)淋巴结(3/9)查见转移癌，并见甲状旁腺组织。(右叶)结节性甲状腺肿伴桥本甲状腺炎，右(颈部6区)淋巴结冰冻切片未见癌。2017年01月03日甲状旁腺激素测定2.10pg/ml,于2017年01月05日出院。于2022年12月26日因“手足抽搐2天”就诊于医疗机构A门(急)诊，诊断：低钙血症。
2023年01月30日诊断：甲状腺术后，甲状旁腺功能减退症(疑诊),低钙血症。
(一)关于诊疗行为是否具有过错、过错与其目前损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。
医疗机构A根据患者的病史、临床症状、体征、查体、超声、穿刺及手术病理证实左甲状腺乳头状癌并淋巴结转移癌。甲状腺癌的诊断明确。甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型。乳头状癌是成人甲状腺癌的最主要类型和儿童甲状腺癌的全部。此型分化好，恶性程度较低。虽常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。治疗：除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一，根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同其方法也不同。
甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。患者左甲状腺乳头状癌并淋巴结转移癌。经木前准备，排除手术禁忌，术前告知手术风险后行甲状腺全切、双侧喉返神经探查、淋巴结清扫术，以上治疗符合规范。经审阅院方在对被鉴定人行甲状腺全切过程中，发现存在不当(医疗过错),主要表现为。
1、医疗机构A于2016年12月31日13时01分—16时03分给予患者行甲状腺全切、双侧喉返神经探查、淋巴结清扫术，术后病理诊断：(左叶)甲状腺乳头状癌，(左颈部6区)淋巴结(3/9)查见转移癌，并见甲状旁腺组织。术前甲状旁腺素测定28.4pg/L(参考区间：1.59-50.3),2016年12月31日术后甲状旁腺素测定0.40pg/L,以上证实术中在切除左侧甲状腺时也切除了左侧甲状旁腺。甲状旁腺为棕黄色黄豆大小的扁圆形腺体，位于甲状腺左右侧叶的后面，甲状旁腺亦可埋入甲状腺实质内或位于甲状腺鞘外。一般分为上、下两对，每个重35-50mg。
甲状旁腺表面覆有薄层的结缔组织被膜，被膜携带血管、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺分为不完全的小叶。小叶内腺实质细胞排列成索或团状，其间有少量结缔组织和丰富的毛细血管。上甲状旁腺的位置恒定，位于甲状腺侧叶后缘的上、中1/3交界处；下甲状旁腺的位置变异较大，多位于甲状腺侧叶后缘靠近下端的甲状腺下动脉处。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，主要作用是调节体内钙和磷的代谢。在甲状旁腺素和降钙素的共同调节下，维持机体血钙的稳定。当甲状旁腺激素分泌不足时，可引起血钙降低，机体发生酸中毒，从而导致中枢神经和肌肉的功能紊乱。
甲状旁腺激素的变化对身体健康影响非常大，一旦甲状旁腺激素出现异常，体内的钙和磷的代谢就会出现紊乱。术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内或将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。
术前讨论结论记录书写内容包括主持人姓名及职务(职称)、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备尤其是特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险和注意事项等。医方在拟行甲状腺全切术前进行了术前讨论，记录中提到术中注意保护喉返神经，但具体未提及注意避免损伤甲状旁腺，未制定预防甲状旁腺损伤并发症发生及其发生后的相关具体预案措施，未记录术中仔细辨认甲状旁腺的情况及切除甲状腺后是否检查切除物中有无甲状旁腺，如不小心将甲状旁腺切除，确认后应将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。医方未尽到谨慎注意义务，实属不当。
2、关于告知：《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医疗机构A于2016年12月31日给予患者行甲状腺全切、双侧喉返神经探查、淋巴结清扫术，术后病理诊断：(左叶)甲状腺乳头状癌，(左颈部6区)淋巴结(3/9)查见转移癌，并见甲状旁腺组织。以上证实术中在切除左侧甲状腺时也切除了左侧甲状旁腺，对于左侧甲状旁腺被切除的事实及因左侧甲状旁腺被切除可能出现的不良后果，医方未及时告知患者，存在告知不到位的过错。
综上，手术的成功取决于术前应做好充分准备，术中仔细操作及术后的认真观察与处理，是保证患者不发生并发症、减少患者痛苦和损害的关键。医疗机构A在为患者行甲状腺全切、双侧喉返神经探查、淋巴结清扫术，术中未尽到谨慎注意义务，术中未充分暴露仔细辨认甲状旁腺及注意保护甲状旁腺，术中误切甲状旁腺，误切后未及时发现及将切除的甲状旁腺采取种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。由于甲状旁腺的切除导致甲状旁腺激素分泌不足引起血钙降低，过错与因甲状旁腺损伤致低钙血症之间存在因果关系。
从本质上而言，甲状旁腺切除所致低血钙的不良后果与医疗不当(过错)行为以及甲状旁腺体积小、位置隐蔽、与甲状腺联系紧密或埋入甲状腺实质内，辨认难度大或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有甲状旁腺的解剖特殊性(和/或限于当时医疗水平等因素),甲状旁腺误切的损害后果通常情况下都不发生，医疗过错和甲状旁腺的解剖特殊性因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次，建议原因力大小为同等原因。
存在告知过错与损害后果之间不存在因果关系。
(三)关于当事人的伤残等级；误工期(包括第一次住院与后续治疗期间)、护理期及人数(包括第一次住院与后续治疗期间)、营养期(包括第一次住院与后续治疗期间);后续诊疗项目。
1、伤残等级：患者因甲状腺癌于2016年12月31日行甲状腺切除术，术中损伤左侧甲状旁腺，导致甲状旁腺激素分泌不足引起血钙降低，2025年02月24日医疗机构A空腹血钙：
1.35mmoI/L,属于重度甲状旁腺功能低下，参照《人体损伤致残程度分级》
5.5.3.2)条款之规定，甲状旁腺损伤评定为五级伤残。
2、误工期(包括第一次住院与后续治疗期间)、护理期及人数(包括第一次住院与后续治疗期间)、营养期(包括第一次住院与后续治疗期间):患者因甲状腺癌于2016年12月29日—2017年1月5日住医疗机构A，2016年12月31日行甲状腺切除术，术中损伤左侧甲状旁腺，本次住院系治疗自身疾病，虽然术后出现甲状旁腺激素降低，但未因甲状旁腺激素降低而延长住院时间，本次住院与医疗过错无关。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素，主要作用是调节体内钙和磷的代谢。
在甲状旁腺素和降钙素的共同调节下，维持机体血钙的稳定。当甲状旁腺激素分泌不足时，可引起血钙降低，机体发生酸中毒，从而导致中枢神经和肌肉的功能紊乱。2016年12月31日患者因甲状腺癌行甲状腺切除术，术中损伤左侧甲状旁腺，于2022年12月26日因“手足抽搐2天”就诊，诊断为“低钙血症”,后多次就诊，在发病期间存在误工、护理、营养，但在未来的发病时间及治疗存在不确定性，目前无法对误工期、护理期及营养期进行评定。
护理人数超出鉴定范围，不予鉴定。
3、后续诊疗项目患者因甲状旁腺损伤导致缺钙，钙主要生理功能是形成和维持骨骼、牙齿的结构，维持细胞的正常生理功能，调节细胞功能和酶的活性，维持神经-肌肉兴奋性，参与凝血过程，为维持血钙的正常浓度，需要长期给予药物替代治疗，参照《人身损害受伤人员后续诊疗项目评定技术规程》(GA/T1555-2019)7.9条款之规定，后期需要长期给予药物替代治疗。
鉴定结论与损害评定
司法鉴定意见
医疗机构A对患者的诊疗行为存在过错，过错与甲状旁腺损伤之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因；甲状旁腺损伤致低钙血症评定为五级伤残；误工期、护理期及营养期无法评定；后期需要长期给予药物替代治疗。
裁判、协议或现有结果范围
民事调解书
一、被告医疗机构A于2025年11月30日前一次性赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金、鉴定费、交通费、被抚养费生活费、后续治疗费等各项损失共计550000元，原告自愿放弃其他诉讼请求；
二、自本协议签订之日起医患纠纷即告终结，本协议履行后，双方再无任何纠纷；
三、案件受理费减半收取计4650元，由患方承担。
材料与阅读说明
何宇律师亲办案件，依据所保存的判决、调解、鉴定或相关办理材料脱敏整理。不同材料的观点分别归属于法院、鉴定机构或当事人。
材料阶段截至2026年9月12日整理时所见文书，不等于实时诉讼状态。一审裁判、协议约定与实际执行收款分别看待；未见履行凭证的，不表述为赔款已到账。个案结果不代表其他案件结果。
患者、家属、医务人员及机构采用泛称，不提供原始文书、伤情照片、身份信息或联系方式。