医疗损害与司法鉴定实务 · 第58篇

确诊抑郁障碍，就意味着患者不能独立签署医疗知情同意书吗？

作者：何宇律师

专题：法医精神病与知情同意

摘要：精神障碍诊断与民事行为能力判断不是同一问题。患者能否独立作出某项医疗决定，应结合决定发生时的精神状态、理解和辨认能力、告知内容及实际沟通情况判断，不能仅凭抑郁障碍诊断或既往精神科病历推定其无决定能力。

一、精神障碍诊断不能自动推出无民事行为能力

《民法典》第二十一条、第二十二条以成年人能否辨认或者能否完全辨认自己行为作为无民事行为能力、限制民事行为能力的判断基础。抑郁障碍、焦虑障碍等临床诊断，不能单独替代对辨认能力的评价。许多精神障碍患者在相当长时期内仍能够理解信息、比较选择并表达真实意愿。反过来，没有精神科住院史或正式诊断，也不能当然证明某一特定时点的辨认能力完全正常。

二、医疗知情同意还要审查具体医疗决定

《民法典》第一千二百一十九条要求医务人员向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应及时具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得明确同意。患者在某一时点能否理解一项具体医疗决定，与其是否已经被法院认定为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，属于相关但不能简单等同的问题。临床审查应关注患者能否理解当前病情、拟采取措施的目的和主要风险、可选择的替代方案，以及拒绝或延迟治疗可能带来的后果。

三、判断时点必须落在签字和决定发生的具体时间

患者可能在入院时意识清楚，随后因感染、低氧、代谢紊乱、镇静药物、谵妄或精神症状发生变化；也可能在急性精神症状缓解后恢复理解和表达能力。因此不能用数日前或数周后的精神状态，简单替代签署知情同意书当时的状态。应核对签字时间前后的意识记录、定向力、注意力、精神状态、用药、生命体征、护理观察和医患沟通记录。

四、签字形式完整，不等于患者真正理解并作出决定

签名、指纹或家属在场只能证明某种形式事实，不能单独证明告知内容已被理解。审查时要看医方是否以患者能够理解的方式说明风险和替代方案，是否留有提问和反馈机会，是否观察到患者理解困难、意识波动或明显认知异常，以及是否在发现异常后采取了适当的进一步评估和沟通措施。患者签字潦草、表达缓慢或存在精神科诊断，均不能脱离其他资料单独得出结论。

五、何时需要考虑法医精神病学评价

如果争议焦点确实涉及患者在特定时间是否存在精神障碍、精神状态如何影响其辨认和表达能力，且现有病历无法充分说明，可以评估是否需要具备相应业务范围的法医精神病鉴定。鉴定委托应明确具体时点和待解决问题，并提供精神科病历、治疗记录、医嘱、护理记录、医患沟通材料及相关证人证言。不能只笼统委托“鉴定患者有没有行为能力”，也不能让法医鉴定代替法院对民事行为能力作出的法律认定。

实务分析

医疗知情同意案件中，不能把“有精神疾病”直接等同于“不能签字”，也不能把“签了字”直接等同于“有效同意”。应当回到签字当时，判断患者是否能够理解与该项医疗决定相关的信息、是否能够表达真实选择，以及医院是否识别并妥善处理了明显的理解和表达障碍。

常见问题

问：患者有抑郁症诊断，医院是否必须让家属代签？

答：不能仅凭诊断作此判断。应结合签字时患者精神状态、理解和辨认能力、具体医疗决定及病情紧急程度判断。

问：患者没有被法院认定为限制民事行为能力人，是否就一定能独立签字？

答：不能简单这样推论。法院认定的民事行为能力状态与某一具体时点的实际精神状态、理解能力是相关但不同的问题。

问：签字后患者称自己当时没有理解风险，如何核查？

答：应核对签字前后病程、护理、意识及精神状态记录、告知内容、沟通经过、用药情况和在场人员证言。

参考依据

《中华人民共和国民法典》第二十一条至第二十四条。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、第一千二百二十条。

《中华人民共和国精神卫生法》关于精神障碍诊断主体、患者权益和医疗措施的规定。

司法部SF/T 0183—2024《法医精神病鉴定精神检查规范》。