医疗损害与司法鉴定实务 · 第78篇

骨折内固定后出现骨不连，如何审查复位质量与后续愈合之间的关系？

作者：何宇律师

专题：围手术期与急症时间链

摘要：内固定术后骨不连，不能仅凭结果认定手术操作错误。应回看术前骨折形态、术中复位质量、骨折断端对位对线、固定稳定性及术后影像演变，判断是否存在可识别的复位不足，以及其与骨不连之间是否具有医学联系。

一、先区分骨不连本身与导致骨不连的可能因素

骨不连可能与骨折类型、软组织损伤、血供、感染、患者基础疾病、吸烟、营养状态、骨折稳定性及治疗依从性等多因素有关。发现骨不连后，应先确认诊断和时间进程，再分析可能原因，不能把结果直接等同于手术过错。

二、术前影像决定复位目标和手术难度

应查看原始X线、CT及骨折分型，了解骨折是否粉碎、移位、是否累及关节面、软组织条件和血供风险。术前资料有助于判断手术方案是否合理，以及术中复位达到何种程度具有可行性。

三、术后影像是审查复位质量的重要证据

重点比较术前、术后即刻及随访影像，观察骨折断端对位对线、旋转、间隙、短缩、内固定位置和稳定性。若术后即存在明显错位，应进一步分析是否偏离当时手术目标及规范要求；不能仅凭文字报告，应尽可能审阅原始影像。

四、复位不足与骨不连之间仍需因果分析

即使发现断端错位，也要分析错位程度、部位、骨折类型、固定稳定性及其他影响愈合的因素，判断其是否足以影响骨愈合。骨不连可能是多因素结果，不能把影像异常直接等同于全部损害由医院造成。

五、再次手术和后续治疗资料也应纳入审查

核对骨愈合随访、感染指标、负重和康复医嘱、内固定是否松动或断裂、骨移植或翻修手术指征及实际发现。后续手术记录可能帮助解释骨不连的原因，但不能替代对首次手术资料的审查。

实务分析

骨折内固定后骨不连案件，关键不是只看最终有没有骨不连，而是把术前骨折形态、术后即刻复位质量和后续愈合过程放在一起比较。若术后即存在明显断端错位，应进一步判断其是否违反手术要求、是否影响愈合，以及其他因素对结果的作用。

常见问题

问：术后发生骨不连，是否就说明医院手术有过错？

答：不是。骨不连可能由多种因素造成，需审查复位、固定、感染、血供和患者因素。

问：术后影像显示骨折断端错位，是否足以认定过错？

答：还需结合骨折类型、手术目标、可达到的复位程度及适用规范判断。

问：骨不连后再次手术，能否证明第一次手术失败？

答：不能单凭再次手术推定，应审查首次手术质量及骨不连形成原因。