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今天说一下患者突然出现持续性眩晕、恶心呕吐、走路不稳、复视、构音不清或者吞咽困难，到医院以后被按耳石症、前庭神经炎、颈椎病甚至胃肠炎处理，后来病情迅速加重，最终确诊小脑梗死、脑干梗死或者基底动脉闭塞，由此产生的医疗纠纷。
后循环脑梗死最容易漏诊，是因为它不一定出现典型的口角歪斜和单侧偏瘫。脑干、小脑和枕叶受累时，患者可能只有眩晕、眼震、共济失调、复视、声音嘶哑、吞咽障碍或者突然跌倒。普通头颅CT早期又可能没有明显异常。因此，判断医院有没有过错，不能只看第一次CT有没有发现病灶，而要看接诊医生是否识别了中枢性眩晕的危险信号。
首先要审查病史询问和神经系统查体。患者症状是否突然发生，能不能独立站立和行走，有没有方向固定或变化异常的眼震，有没有复视、眼球运动障碍、构音不清、吞咽呛咳、肢体共济失调、感觉交叉异常以及新的肢体无力，这些内容应当被记录。对持续性急性前庭综合征患者，医生不能只凭“头晕”“颈椎不好”作出外周性眩晕判断。
其次要看患者是否具有脑血管危险因素。高龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟、既往脑梗死、椎基底动脉狭窄，以及近期出现短暂性复视、构音障碍或者肢体无力，都会提高后循环缺血的可能。危险因素不能单独确诊脑梗死，但在症状突然且查体存在可疑中枢体征时，医院应当提高检查和留观强度。
再次要审查影像学路径。平扫CT主要用于排除出血，对早期小脑和脑干梗死的敏感性有限。临床仍然高度怀疑时，应当考虑头颅MRI弥散加权成像，并根据病情完善CTA或MRA，判断椎动脉、基底动脉和大脑后动脉是否存在狭窄或闭塞。一次CT阴性不能直接等同于排除后循环脑梗死。
还要看医院有没有及时评估溶栓和取栓。应准确记录发病时间或者最后正常时间，完成卒中量表和必要实验室检查。对符合条件的患者，应当评估静脉溶栓；对疑似基底动脉等后循环大血管闭塞患者，应尽快完成血管成像并联系有取栓能力的卒中中心。医院没有介入条件并非当然有错，但不能因此放弃识别和绿色转诊。
病情变化后的处置同样重要。患者从能走变为站立困难，从单纯眩晕发展为复视、构音不清、吞咽障碍、意识下降，提示后循环缺血可能正在进展。医院如果仍按普通眩晕输液观察，没有重新查体、复查影像和请神经专科会诊，可能构成动态观察不足和救治延误。
因果关系要结合闭塞部位、到院时病情、梗死核心、侧支循环和可用治疗窗口判断。不能笼统地说及时检查一定能够避免全部损害，也不能因为后循环卒中本身凶险就否认延误的影响。如果患者到院时神志清楚、尚能活动，延误后形成大面积脑干或小脑梗死、脑水肿、脑疝、呼吸循环衰竭，诊疗延误与损害加重之间可能具有较强联系。
家属应重点调取急诊分诊记录、首次病历、逐次神经查体、HINTS检查记录、头颅CT和MRI原始影像、CTA或MRA、卒中量表、会诊记录、溶栓取栓告知以及转院联系记录，并把最后正常时间、到院时间、首次出现中枢体征、影像检查和病情恶化时间连成完整时间轴。