今天说一下患者因为颈动脉或者颅内动脉狭窄接受球囊扩张和支架植入，手术过程中或者术后突然发生脑梗死、脑出血、偏瘫、昏迷甚至死亡的医疗纠纷。
本文主要讨论动脉粥样硬化性脑血管狭窄的择期支架治疗，不包括急性大血管闭塞取栓过程中实施的补救性支架，也不包括脑动脉瘤治疗使用的辅助支架或者血流导向装置。虽然都叫“脑血管支架”，但是手术目的、适应证和风险判断完全不同。
这类纠纷最常见的场景是，患者因为反复出现一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜、短暂性单眼黑矇、头晕或者走路不稳到医院检查。
颈动脉超声、CTA或者MRA发现一侧颈内动脉、大脑中动脉、颅内段椎动脉或者基底动脉存在严重狭窄。医生告诉患者，血管已经狭窄百分之七八十，随时可能堵死，需要尽快放置支架把血管撑开。
患者术前还能正常交流和行走，接受支架手术以后，却在手术台上或者术后几个小时突然出现失语、偏瘫、意识障碍。
复查头颅CT或者MRI发现新发大面积脑梗死、脑干梗死、蛛网膜下腔出血或者脑实质出血。有的患者虽然经过取栓、溶栓、开颅减压等抢救存活下来，但遗留严重偏瘫、失语和认知障碍；有的患者因为脑疝、多器官功能衰竭最终死亡。
还有一种情况是，手术刚结束时患者神志清楚，肢体活动也正常，随后出现剧烈头痛、恶心呕吐、血压明显升高、抽搐或者意识障碍，复查发现同侧大脑半球发生脑出血。这时需要重点考虑脑高灌注综合征以及高灌注性脑出血。
医院一般会解释，脑血管支架本身就是高风险手术，术中可能发生斑块脱落、急性血栓形成、穿支动脉闭塞、导丝穿破血管和术后高灌注脑出血。患者原本就存在严重脑血管狭窄，即使不做手术也可能发生脑梗死，因此术后的脑梗或者脑出血属于难以避免的手术并发症。
这个话不能说完全不对。
脑血管狭窄患者本身确实存在脑梗死复发风险，支架治疗也不可能完全消除围手术期卒中、脑出血和死亡风险。即使术前评估充分、手术指征明确、操作符合规范，也可能因为斑块性质不稳定、穿支动脉分布复杂或者个体对抗血小板药物反应不足而出现不良后果。
但是，脑梗死和脑出血属于支架手术的已知并发症，并不等于发生以后医院当然免责。
这类案件真正需要审查的，不只是知情同意书里有没有写“脑梗死、脑出血、死亡”，而是患者原本是否确实需要接受支架治疗，手术时机是否合适，术前有没有进行充分的药物和影像学准备，术中有没有避免可以预防的血栓、栓塞和血管损伤，出现异常以后有没有及时识别和补救。
首先要明确，病历里所说的“脑血管狭窄”究竟发生在什么位置。
颅外段颈内动脉狭窄和大脑中动脉、基底动脉等颅内动脉狭窄，虽然都可能导致脑缺血，但是两类疾病的循证医学证据和手术适应证并不相同。
对于颅外段颈动脉狭窄，血运重建方式包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。对于符合条件的症状性重度颈动脉狭窄患者，血运重建能够降低后续卒中风险，但需要进一步比较患者更适合内膜剥脱还是支架治疗。
对于颅内动脉狭窄，支架通常不能仅仅因为狭窄率达到百分之七十或者百分之八十，就直接作为首选治疗。
现有研究已经反复证明，规范的强化内科治疗是症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的基础治疗。即使是百分之七十到百分之九十九的重度狭窄，也不是发现以后立即放置支架。
颅内狭窄介入需核查症状关联、病变程度、强化药物治疗和适用指南。无症状病变或非重度狭窄不能仅凭影像就推导出支架必要性。不同部位和病程的介入标准应分别核对。
对于百分之七十到百分之九十九的重度症状性狭窄，也应当重点筛选经过药物治疗仍然反复发生缺血事件、责任血管供血区持续低灌注、侧支循环代偿不良，而且并非单纯穿支动脉梗死的患者，才可以考虑在药物治疗基础上实施血管内治疗。
因此，这类案件的第一个争点，不是支架有没有成功放进去，而是患者是否真正存在支架手术指征。
要先判断患者的症状是否确实由这条狭窄血管造成。
一侧颈内动脉狭窄引起的典型症状，通常表现为同侧短暂性单眼黑矇，或者对侧肢体无力、感觉障碍、语言功能障碍及相应脑梗死。
大脑中动脉狭窄可能表现为对侧肢体无力、偏身感觉障碍、失语或者忽视。椎动脉和基底动脉狭窄可能导致眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性神经功能缺损或者后循环脑梗死。
但是，患者仅仅存在普通头晕、头痛、乏力或者记忆力下降，不能直接证明属于这条狭窄血管的症状。
尤其是老年患者，可能同时存在房颤、心脏瓣膜病、小血管病、体位性低血压和多支脑血管狭窄。医院必须结合症状特点、脑梗死分布、责任血管及其他可能病因，判断狭窄与缺血事件是否真正对应。
如果患者只有非特异性头晕，影像偶然发现一处中度狭窄，医院没有证明这条血管属于责任血管，就直接按照“症状性狭窄”实施支架，手术指征可能存在明显问题。
还要核对狭窄率的测量是否准确。
颈动脉超声、CTA、MRA和DSA各有局限。血流速度增快不等于一定达到相同程度的管腔狭窄；血管钙化可能影响CTA判断；MRA可能因为血流伪影而高估狭窄程度。
对于准备接受支架治疗的患者，通常需要结合一种以上影像学检查，明确狭窄位置、程度、长度、血管直径、斑块形态、血管迂曲程度以及远端血流情况。
还要区分重度狭窄、近全闭塞和完全闭塞。
有的病历根据一张CTA报告写“颈内动脉百分之九十九狭窄”，但实际可能已经属于慢性完全闭塞或者伴远端血管塌陷的近全闭塞。此时治疗策略和普通重度狭窄不同，不能机械地认为“越狭窄越应当放支架”。
对于颈动脉狭窄，还要判断是有症状还是无症状。
症状性颈动脉狭窄，是指一定时期内发生过与该侧颈动脉供血区域相符合的短暂性脑缺血发作、视网膜缺血或者缺血性卒中。
无症状颈动脉狭窄患者在现代降脂、抗血小板和危险因素控制条件下，卒中风险已经明显下降。因此，并不是所有百分之六七十以上的无症状狭窄都需要马上手术。
一般只有在狭窄程度较重，同时存在斑块进展、无症状脑梗死、斑块内出血、微栓子信号、侧支循环不良或者其他高卒中风险特征，患者预期寿命较长，而且手术中心能够把围手术期卒中和死亡风险控制在较低水平时，才考虑血运重建。
如果患者没有发生过相应缺血症状，医院仅凭“狭窄百分之七十”就宣称随时会完全堵塞，既没有进行规范药物治疗，也没有评价斑块危险性和预期获益，就直接实施支架，需要审查是否存在扩大手术适应证。
即使患者确实需要进行颈动脉血运重建，还要比较颈动脉支架与颈动脉内膜剥脱术。
支架创伤相对较小，没有颈部切口，也可以减少部分颅神经损伤风险。对于既往接受过颈部放疗、颈部手术，存在高位狭窄、内膜剥脱术后再狭窄或者严重心肺疾病等外科高危因素的患者，支架可能具有优势。
但是，从围手术期脑卒中风险看，颈动脉支架并不当然优于内膜剥脱术。对于高龄患者、主动脉弓和颈动脉严重迂曲钙化、斑块松软不稳定或者近期发生症状的患者，支架操作过程中斑块和血栓脱落风险可能更高。
尤其是七十岁以上的症状性颈动脉狭窄患者，以及需要在近期缺血事件后尽早完成血运重建的患者，现行指南通常更倾向优先考虑内膜剥脱术，而不是经股动脉颈动脉支架。
医院不能只告诉患者“支架微创、恢复快”，却不说明强化药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和支架治疗各自的风险与获益。
如果患者本来更适合内膜剥脱术，医院没有进行血管外科、神经内科和神经介入等多学科比较，也没有告知替代治疗，就直接选择支架，需要同时审查手术方式选择和知情同意是否充分。
随后要看手术时机是否合适。
对于症状性颈动脉狭窄，缺血事件后早期再次卒中的风险较高，符合条件的患者通常需要在病情稳定以后尽早完成血运重建，很多指南强调尽量在症状发生后两周内处理。
但是，“需要尽早处理”不等于所有患者都应当在急性脑梗死后立即放置支架。
如果患者存在大面积新发脑梗死、严重脑水肿、明显出血性转化、意识障碍或者神经功能缺损仍在进展，过早恢复高流量血流，再叠加围手术期抗血小板和肝素治疗，可能增加脑出血和高灌注损伤风险。
对于颅内动脉狭窄，手术时间判断更要谨慎。
近期缺血事件后的择期颅内介入，应结合斑块、血管壁、梗死及出血性转化风险审慎决定时机。急性卒中救援性介入与择期支架不能套用同一时间要求。
若强化药物治疗下仍反复发生严重缺血事件，应记录提前干预的必要性、替代方案、获益风险和决策过程。不能把一个固定等待天数脱离患者状态作为责任结论。
有的案件中，患者刚发生脑梗死两三天，病情尚未稳定，医院仅凭重度狭窄就急于放置颅内支架，术后发生穿支梗死或者脑出血。这时需要重点审查手术时机是否过早。
术前还要看有没有进行充分的脑血管和脑组织评估。
除了狭窄率以外，还要分析病变长度、血管直径、斑块偏心程度、斑块是否累及穿支动脉开口、血管近端和远端的直径差异以及入路是否迂曲。
对于颅内动脉狭窄，可以根据条件结合高分辨率血管壁成像、灌注成像、侧支循环和血流动力学检查，判断缺血机制究竟属于远端低灌注、动脉到动脉栓塞，还是斑块堵塞穿支动脉。
这三种机制对支架治疗的意义并不相同。
持续低灌注、侧支循环不良而且药物治疗无效的患者，可能更有必要考虑血运重建。
如果患者是大脑中动脉或者基底动脉斑块堵塞穿支开口造成的单纯穿支梗死，球囊扩张和支架释放可能把斑块进一步推向穿支动脉，造成所谓的“雪犁效应”，反而增加脑干或者基底节区新发梗死风险。
因此，如果患者术前影像已经表现为单纯穿支梗死，医院没有分析卒中机制，反而将其作为支架适应证，术后又发生同一区域扩大梗死，这条因果关系往往比较明确。
颈动脉支架术前还要评价主动脉弓类型、弓上血管开口、颈总动脉和颈内动脉迂曲程度、斑块钙化、溃疡以及血栓情况。
严重迂曲的主动脉弓和颈动脉会增加导管操作难度。医生反复调整导丝和导管，可能刮擦主动脉弓或者颈动脉斑块，引起胆固醇结晶或者血栓脱落，形成多发性脑栓塞。
如果术前影像已经显示入路严重迂曲、弓部斑块明显，医院仍然选择高风险入路，却没有考虑经桡动脉、经颈动脉或者内膜剥脱等替代方案，也没有准备相应保护措施，需要审查手术路径选择是否合理。
还要评价患者能否耐受抗血小板和抗凝治疗。
脑血管支架属于血管内异物，置入以后容易激活血小板形成血栓。因此，除存在明确禁忌证外，择期支架手术通常需要提前使用阿司匹林联合氯吡格雷等双联抗血小板药物，并在术后继续维持一定时间。
颈动脉支架术后双联抗血小板治疗通常至少持续四周，此后继续单药治疗；颅内支架的具体方案要结合器械说明书、出血风险和现行规范，临床上经常需要维持大约九十天。
司法鉴定会核对患者术前从什么时候开始服药、有没有漏服、使用的是哪两种药物、有没有活动性出血或者近期大面积脑梗死，以及医院是否真正评价了缺血和出血风险。
如果患者术前没有接受足够时间的双联抗血小板治疗，医院也没有给予合理负荷剂量，就直接植入支架，术中或者术后短时间发生支架内急性血栓，应当重点审查抗血小板准备不足。
反过来，如果患者已经存在较大面积脑梗死、脑微出血、血小板明显降低、近期消化道出血或者需要同时服用抗凝药物，医院又没有评估联合抗栓造成的出血风险，术后发生脑出血，也可能存在围手术期用药不当。
血小板功能检测和相关基因检测并不是所有患者实施支架前都必须完成。没有进行这类检测不能自动认定为过错。
但是，如果患者既往服用氯吡格雷期间仍然反复发生血栓事件、存在明确高反应风险，或者术中已经出现支架内血栓，医院仍然没有考虑药物反应不足并调整方案，就需要进一步审查。
患者存在房颤、机械瓣膜或者静脉血栓等需要抗凝的情况时，还要协调抗凝药和双联抗血小板药物。简单地把所有药物同时使用，可能增加出血；擅自停掉抗凝，又可能引起心源性脑栓塞。
术前还应当评价血压、血糖、血脂、心肺功能和肾功能。
颈动脉支架操作刺激颈动脉窦，可能导致明显心动过缓和低血压。严重冠心病、心功能不全和传导系统疾病患者，对这种血流动力学变化的耐受能力更差。
颅外颈动脉支架应重点核查狭窄测量、颅内循环及必要的全身风险评估，并审查围术期抗血小板治疗。是否需要某项检查，应依据患者风险和涉案时规范说明。
如果患者存在严重冠心病，医院术前没有进行必要评估，术中因持续低血压诱发心肌梗死或者脑低灌注，也可能构成围手术期风险评估不足。
对于肾功能异常、糖尿病、脱水或者高龄患者，还要评价造影剂相关急性肾损伤风险，控制造影剂用量并进行必要的围手术期处理。
进入手术以后，首先要看医院是否采取了合理的脑栓塞保护措施。
颈动脉支架手术中，导丝、导管、球囊和支架经过斑块时，可能使斑块碎屑或者血栓脱落进入颅内。远端滤网保护或者近端阻断、血流反转装置，可以减少栓子进入脑循环的机会。
最新国内颈动脉支架质量评价共识将术中脑保护装置使用率列为技术性指标，除非患者的解剖条件或者其他情况不适合使用，一般应当考虑脑保护。
但是，使用了保护装置也不等于一定不会发生脑栓塞。滤网孔径有限，微小栓子仍然可能通过；而且在保护装置到达并打开以前，导管和导丝已经可能接触病变。
司法鉴定要核对的是，患者是否具备使用条件，保护装置什么时候打开，位置是否正确，术中有没有移位或者血流停滞，以及取出滤网时有没有再次造成栓塞。
如果医院没有使用脑保护装置，病历中也没有记录具体原因，术后MRI又显示多发散在性新发脑梗死，尤其是同侧大脑半球多发栓塞灶，医方需要对保护措施缺失作出合理解释。
随后要看球囊和支架的型号、直径、长度以及扩张方式是否合理。
脑血管并不是把狭窄扩得越大越好。
尤其是颅内动脉管壁较薄，周围分布重要穿支动脉。球囊或者支架尺寸过大、扩张压力过高或者反复扩张，可能造成血管内膜撕裂、夹层、穿支闭塞甚至血管破裂。
对于富含穿支的颅内病变，临床上往往强调较为保守的亚满意扩张，不一定要求影像上完全消除狭窄。残留一定程度狭窄有时是为了降低血管破裂和穿支闭塞风险，并不当然属于手术失败。
相反，如果医院为了追求“支架贴壁完美”或者“狭窄完全消失”，反复进行高压后扩张，随后出现基底动脉穿支梗死、蛛网膜下腔出血或者脑实质出血，应当审查是否存在过度扩张。
支架型号也要与病变特点匹配。
球囊扩张式支架定位相对准确、支撑力较强，但通过迂曲血管的能力有限，扩张瞬间对斑块和穿支开口的影响也可能更大。
自膨式支架顺应性和通过性相对较好，但通常需要先行球囊扩张，并且存在支架内再狭窄等问题。
医院应当根据血管迂曲程度、病变长度、远近端管径、穿支分布和斑块特点选择器械，不能只看本院有什么支架，或者术者习惯使用什么支架。
如果使用的支架并非针对该部位或者该适应证设计，属于超说明书使用，还要审查使用理由、循证依据、替代方案和专项知情告知是否充分。
术中还要规范使用肝素等抗凝措施，监测必要的凝血指标。
抗凝不足可能增加导管、导丝和支架表面血栓形成；抗凝过度又会增加血管破裂或者脑梗死出血性转化的风险。
这类案件不能只看医嘱里有没有写“肝素化”，还要核对首次给药时间、剂量、追加时间、手术持续时间，以及发生出血以后是否及时停止或者逆转抗凝。
术中导丝操作也是重要争点。
导丝需要跨过狭窄病变进入远端血管，但是进入过深、反复试探细小分支或者导丝头端失去影像监视，可能穿破远端脑动脉，引起蛛网膜下腔出血或者脑实质出血。
有的患者术中突然血压下降或者意识障碍，造影已经出现对比剂外溢，医院却没有立即识别，仍然继续扩张和使用抗栓药物，导致出血迅速扩大。
如果发生血管穿孔，医方应当立即停止危险操作，根据具体情况降低血压、停止或者逆转抗凝，采用球囊临时阻断、弹簧圈或者其他栓塞方式止血，并尽快完成头颅影像和神经外科评估。
血管穿孔本身可能属于支架手术无法完全避免的并发症，但穿孔以后仍然继续使用强效抗血小板或者抗凝药物、没有及时止血和处理，就可能形成独立的抢救过错。
对于颈动脉支架，还要观察球囊扩张时发生的心动过缓和低血压。
颈动脉球部存在压力感受器，球囊扩张和支架刺激可能导致心率和血压迅速下降。轻度、短暂的血压下降比较常见，但持续性低血压可能造成脑远端灌注不足和心肌缺血。
医院应当连续监测血压、心率和神经功能，根据患者侧支循环及心脏情况，及时进行补液、使用血管活性药物或者处理严重心动过缓。
如果患者对侧颈动脉也存在严重狭窄或者闭塞，侧支循环本来就差，术中长时间低血压更容易导致分水岭脑梗死。
术后MRI如果主要表现为双侧或者同侧分水岭区脑梗死，就要结合术中麻醉记录、血压趋势和用药记录，判断是否存在血压过低且未及时纠正。
手术结束以前，应当再次进行完整血管造影。
要观察支架是否充分覆盖病变、有没有支架内血栓、斑块脱出、限流性夹层、远端血管分支缺失、血管痉挛、对比剂外溢或者异常滞留。
如果造影已经显示远端分支消失、支架内充盈缺损或者血流速度明显下降，医方应当及时分析是血栓、栓塞、夹层还是痉挛，并采取针对性补救。
不能因为支架已经释放，就直接宣布手术成功。
如果患者在清醒状态下手术，术中突然出现言语不清、肢体无力或者意识变化，必须立即停止非必要操作，进行神经功能评价和造影排查。
全身麻醉虽然能够减少患者活动，但会掩盖术中神经功能变化。因此更要依靠血流动力学、造影和必要监测及时识别并发症。
如果发生急性支架内血栓，要迅速判断抗血小板是否充分、支架是否贴壁不良、有没有夹层、血流停滞或者斑块脱出，根据具体原因选择导管内抗栓、机械取栓、补救性扩张或者其他处理。
但是，在原因尚不清楚的情况下反复追加抗栓药物，也可能使已经发生的颅内出血迅速扩大。尤其是患者出现突发意识障碍而造影没有明确显示大血管闭塞时，应当同时警惕血管穿孔和脑出血。
患者术后发生脑梗死，首先要区分是哪一种机制。
第一种是斑块或者血栓脱落造成的远端脑栓塞。MRI通常可以看到责任血管供血区内多发散在性梗死，有时累及不同血管区域。
第二种是急性支架内血栓形成或者支架闭塞，可能造成大面积脑梗死。这时要重点审查抗血小板准备、术中抗凝、支架贴壁、夹层和术后停药情况。
第三种是支架扩张以后斑块挤压穿支动脉，造成基底节、丘脑或者脑干穿支梗死。对于大脑中动脉和基底动脉支架，这类风险尤其重要。
第四种是术中或者术后低血压导致远端低灌注，影像上可能表现为分水岭区域脑梗死。
第五种是患者发生房颤、心肌梗死或者主动脉弓斑块脱落等其他来源的栓塞，与靶血管支架未必存在直接关系。
只有把术后梗死部位、手术血管、术中造影和血压变化对应起来，才能判断真正原因。
如果患者术后发生脑出血，也要区分血管机械性损伤和高灌注综合征。
血管穿孔或者破裂造成的出血，通常发生在术中或者术后极短时间内，可能表现为蛛网膜下腔出血、局部脑实质出血或者造影剂外溢，与导丝和球囊操作关系密切。
高灌注综合征通常发生在长期严重狭窄突然解除以后。
狭窄远端脑血管为了维持供血，长期处于扩张状态，自主调节能力已经受损。支架打开以后，血流突然增加，如果患者血压又明显升高，脑组织可能无法调节过多血流，出现头痛、抽搐、局灶性神经功能缺损、脑水肿甚至脑出血。
重度狭窄、长期低灌注、侧支循环不良、对侧颈动脉严重病变、近期脑梗死以及围手术期高血压，都会增加高灌注风险。
因此，医院术前应当识别高危患者，术后严密监测血压和神经系统状态，根据患者基础血压、脑灌注和狭窄情况设定个体化血压目标。
血压不能过高，否则可能诱发高灌注脑出血；也不能降得过低，否则可能造成支架远端低灌注脑梗死。
司法鉴定不会机械地根据一个血压数字认定过错，而是要审查医院有没有连续监测、有没有预先设定目标、血压异常持续了多长时间，以及出现剧烈头痛、呕吐或者抽搐以后有没有及时处理。
有的患者术后连续数小时收缩压明显升高，已经出现同侧剧烈头痛，医方仍然只按照普通术后疼痛处理，没有想到高灌注综合征，也没有及时复查头颅CT，直到患者昏迷以后才发现大面积脑出血。这种情况可能同时存在血压控制和并发症识别延误。
支架手术完成以后，患者仍然需要严密监护。
至少在术后早期，应当连续观察血压、心率、血氧、意识、语言、瞳孔和肢体活动，并在二十四小时内完成正式神经功能评估。
如果患者出现新的肢体无力、失语、意识障碍、剧烈头痛、反复呕吐或者抽搐，应当立即进行头颅CT、CTA、MRI或者血管造影等检查，不能只使用镇静、止吐或者降压药物观察。
急性支架闭塞和大血管栓塞存在有限的补救时间窗。发现及时，可能通过取栓、导管内治疗或者支架再通挽救部分脑组织；发现过晚，脑梗死可能已经不可逆。
高灌注脑出血同样需要尽早控制血压、调整抗栓治疗、控制惊厥并进行神经外科评估。
医院不能因为患者刚做完脑血管支架，就把嗜睡、言语含糊和肢体无力简单解释为麻醉尚未清醒。
还要审查术后双联抗血小板药物有没有按时恢复。
如果患者因为穿刺点少量渗血，医方未经风险评估就停用全部抗血小板药物，可能诱发支架内急性血栓。
反过来，如果患者已经出现颅内出血，医院仍然机械执行原抗血小板和抗凝医嘱，没有及时评估停药、逆转或者神经外科处理，也可能使出血继续扩大。
这里不能简单认为发生脑出血就必须立即停掉所有抗栓药，也不能认为支架存在就绝对不能停药。医方需要在支架血栓和出血扩大之间进行紧急权衡，并留下具体会诊和决策记录。
患者出院以后还要进行长期随访。
支架并不能治愈全身动脉粥样硬化。患者仍然需要坚持抗血小板、降脂、降压、血糖控制、戒烟和生活方式管理。
颈动脉超声、CTA、MRA或者DSA可以根据病变部位和具体情况评价支架通畅程度及支架内再狭窄。
如果患者出院后再次出现短暂性肢体无力、言语不清、黑矇或者眩晕，医院应当及时排查支架内血栓和再狭窄。
但是，支架内再狭窄并不当然属于手术过错。它可能与血管内膜增生、原发疾病进展、支架型号、残余狭窄、药物依从性和个体反应有关。
真正要审查的是，医院有没有告知复查时间，有没有继续规范药物治疗，以及发现严重再狭窄以后是否及时处理。
这类案件最终的因果关系判断，通常存在三种不同路径。
第一种是患者本来没有明确支架适应证，却因不必要手术直接发生脑梗死或者脑出血。
例如患者仅有无症状或者轻中度颅内动脉狭窄，尚未接受强化内科治疗，也没有持续低灌注和反复缺血事件，医院就实施颅内支架。如果损害正是支架操作造成的血管穿孔、穿支闭塞或者急性血栓，医方手术指征过宽与损害后果之间通常存在比较直接的因果关系。
第二种是患者虽然具有血运重建指征，但医院在手术方式、手术时机、抗血小板准备、器械选择、术中操作或者术后监护方面存在问题。
这时不能把患者原有脑血管病完全排除在损害原因之外，需要比较规范治疗条件下原本的卒中风险，与医方过错额外增加的风险。
第三种是患者手术指征明确，术前药物和影像学评估充分，器械及操作符合规范，术后监护和抢救及时，但仍然发生斑块脱落、穿支梗死、高灌注脑出血或者支架内血栓。
如果这些并发症在现有医疗水平下确实难以完全避免，医院可能不存在诊疗过错，或者过错与最终损害之间缺乏明确因果关系。
所以，这类案件不能只根据术前能走、术后偏瘫，就直接认定医院承担责任；也不能因为知情同意书列举了脑梗死和脑出血，就认定所有后果都由患者自行承担。
司法鉴定真正要比较的是，如果医院正确判断支架适应证，选择合适的手术方式和时间，充分完成抗血小板及影像学准备，规范进行脑保护、球囊扩张和支架释放，并在术后及时控制血压、识别血栓和脑出血，患者是否具有明显更大的机会避免偏瘫、昏迷或者死亡。
所以，这类案件要建立精确到分钟的围手术期时间轴。
要调取患者历次短暂性脑缺血发作和脑梗死资料，核对每一次症状、持续时间、责任血管和治疗情况，判断是否真正属于药物治疗无效。
术前要调取颈动脉超声、CTA、MRA、DSA、头颅MRI及原始影像，核对狭窄率、脑梗死类型、侧支循环、灌注状态、斑块位置和穿支动脉关系。
还要调取抗血小板、抗凝、降脂和降压药物的完整医嘱及护理执行单，明确实际服药时间，而不能只看出院记录中的概括描述。
手术方面要调取完整手术记录、麻醉记录、护理记录、介入耗材清单和术中DSA动态影像，核对导丝、球囊、支架和脑保护装置的型号及使用过程。
要重点核对术中血压、心率、肝素使用、每一次球囊扩张时间、压力和持续时间，支架释放以后有没有再次造影，有没有出现分支缺失、支架内充盈缺损、夹层、痉挛或者造影剂外溢。
术后要调取监护仪血压和心率趋势、神经系统查体、首次出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐或者意识变化的准确时间，以及发现异常以后完成CT、MRI、CTA或者DSA的时间。
如果实施了取栓、开颅减压、血肿清除或者其他抢救，还要核对从异常发生到会诊、影像检查和再次手术之间有没有延误。
把这些资料放在一起以后，这类案件通常会形成六条主要责任路径：没有明确支架适应证而扩大实施手术；应当优先选择药物治疗或者颈动脉内膜剥脱术，却不合理选择支架；急性脑梗死后手术时机过早；抗血小板、抗凝及脑保护措施不规范；球囊、支架或者导丝操作造成栓塞、穿支闭塞或者血管破裂；术后没有及时识别支架内血栓、低灌注或者高灌注脑出血。
这六条路径必须分别判断，不能全部概括成一句“支架术后发生脑梗死或者脑出血”。
脑血管严重狭窄本身具有较高的卒中风险，支架手术也存在无法完全消除的并发症。但是，支架的目的本来就是预防脑梗死。如果患者在尚无充分手术指征的情况下接受了高风险介入，或者因为医方没有规范准备、操作和监护，反而在手术台上发生本可减少的脑梗死、脑出血或者死亡，那么“疾病本身严重”和“已经签署风险告知书”，都不能替代对具体诊疗行为的审查。