医疗损害与司法鉴定实务 · 第38篇

危急值已经报告，病程没有当日处置记录，能否认定未处理？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：国家卫健委2025年版监测指标将危急值报告时间和住院患者危急值当日及时处置率分别统计，并明确当日处置以当日病程记录为准、无记录视为未处置。该口径具有质量管理意义，但个案责任仍需结合通知、接收、临床评估、医嘱执行和损害因果关系综合判断。

一、先把危急值报告和临床处置分成两个问题

危急值管理至少包含两个不同环节：一是检验或检查部门发现危急值后，是否及时通知临床科室并完成接收；二是临床科室收到信息后，是否及时评估患者、采取必要措施并记录。前者解决信息有没有送达，后者解决信息送达后有没有转化为诊疗行动。只证明“已经打过电话”，不能当然证明临床处置已经完成；反过来，病程记录没有写明某一项措施，也不能不经核查就认定所有处置都没有发生。

二、2025年版监测指标提供了两个不同的时间观察点

指标三十一统计从危急值出现到临床科室获取危急值的时间，并以中位数反映报告效率；住院、门诊和急诊分别计算。指标三十二则针对住院患者，统计危急值出现当日得到处置的项目比例，并明确以危急值出现当日的病程记录为统计依据，没有记录的按未处置统计。两项指标不能混为一谈：报告快，不代表临床处置及时；病程记录有处置，也不代表危急值通知过程没有延误。

三、监测指标的统计口径，不等于个案民事责任的自动推定

指标三十二明确的是医院质量监测中的统计方法，不是对每一宗医疗损害案件直接设定的民事举证规则。个案中仍需核对危急值项目本身的危险程度、患者当时的症状和生命体征、医方实际获知时间、是否已经采取其他处置，以及处置是否符合当时的诊疗要求。对于需要立即处理的危急情况，不能因为病程记录最终在当天形成，就当然认为处置及时；对于经临床判断无需立即干预的指标，也不能只因没有采取某一种预设措施就认定过错。

四、病历审查要还原一条完整的信息与处置链

建议依次核对：检验或检查原始结果及形成时间；危急值触发时间；复核时间；电话、信息系统或其他通知方式；接收人员及确认时间；医师查看或床旁评估时间；医嘱下达与实际执行时间；复查结果及病情变化；当日病程记录。必要时调取危急值系统日志、电话记录、检验系统时间戳、医嘱执行单、护理记录和复检数据。

五、没有病程记录，下一步应当查什么

如果当日病程记录缺失，首先应当查明是否存在其他能够证明处置的客观记录，例如医嘱执行、护理操作、复查检验、监护数据、抢救记录或系统日志。若这些资料同样缺失，且医方不能说明危急值如何被评估和处理，可能同时影响诊疗过程真实性和医方是否履行注意义务的判断。但仍需区分记录义务违反与实际诊疗行为违反，并进一步论证该缺口是否造成患者损害或损害扩大。

实务分析

危急值案件不能只问“报告了没有”，而应当把报告时间、接收时间、医生评估时间、实际处置时间和复查时间连成一条线。2025年版指标三十二把“当日病程记录”作为统计依据，为病历审查提供了明确抓手；但从统计指标走到民事赔偿，仍然要证明具体处置义务、实际偏离及其与损害后果之间的联系。

常见问题

问：危急值没有写进当天病程记录，是否就等于没有处理？

答：按2025年版指标三十二的质量监测口径，无当日病程记录按未处置统计；个案诉讼中仍应核对医嘱、护理、复查、系统日志等其他资料，判断实际是否处置。

问：危急值已经通知护士，医生没有签收，医院是否必然有过错？

答：需要核对医院危急值流程、护士接收和转告记录、医生知晓时间、病情紧急程度及后续处置，不能只凭单一签收栏判断。

问：当日处置是否一定意味着及时？

答：不一定。若患者需要立即干预，拖到当天较晚才处置仍可能延误；应结合危急值性质和患者状态判断。

参考依据

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标三十一、三十二。

国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》之危急值报告制度。

《医疗纠纷预防和处理条例》第三十六条。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条。