医疗损害与司法鉴定实务 · 第40篇

输血后没有疗效评价记录，如何判断是否构成医疗过错？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：《临床用血技术规范（2025年版）》要求医师在输血治疗后24小时内综合评价输血情况并记入病历；2025年版监测指标34另行设置临床用血后评估记录率。缺少评估记录是重要审查线索，但仍须区分记录缺失、输血决策不当和实际损害之间的因果关系。

时间适用：监测指标于2025年5月印发，临床用血技术规范于2025年11月28日印发并按其规定施行，两者不能写成前者依据后者制定。评价更早诊疗，应核对当时有效规范，不能直接追溯套用新要求。

一、输血结束不是临床用血管理的终点

输血治疗是否完成，不仅看血液是否输入患者体内，还要看是否达到预期治疗目的、患者是否出现不良反应，以及是否需要进一步治疗。《临床用血技术规范（2025年版）》将输血后评价单列为一个章节，要求输血治疗后由医师对患者输血治疗情况进行综合评价，并将结果记入病历。

二、2025年规范明确了24小时评价要求

该规范第四十二条要求，输血治疗后医师应当在24小时内综合评价患者输血治疗情况并记入病历。评价内容包括但不限于血液成分和剂量、输血过程描述、是否发生输血反应及处理方法、输血治疗效果。如未达到预期治疗效果，应当与输血科或血库共同分析原因并研究确定下一步治疗措施。国家卫健委2025年版监测指标三十四设置“临床用血后评估记录率”，用于反映临床用血治疗规范性。

三、没有评价记录，首先提示的是治疗闭环可能缺失

缺少输血后评估记录，可能使人无法确认输血是否达到预期效果、是否发生不良反应、是否需要追加治疗或调整方案。但不能仅凭没有一份独立的“输血后评价表”，就直接认定完全没有评价；还应核对病程记录、检验复查、生命体征、输血科记录和后续医嘱。关键在于是否有真实、及时、可追溯的评价内容，而不是是否使用某一种固定表格。

四、输血后评价缺失与损害之间还要补上因果链

如果患者输血后仍持续贫血、出血或凝血异常，医方是否识别疗效不足、是否进一步寻找出血原因、是否追加治疗或会诊，可能影响后续病情。若出现发热、寒战、呼吸困难、血压变化、血红蛋白下降或血红蛋白尿等异常，还需审查是否及时识别输血反应、暂停输血、保留血袋及相关标本、通知输血科并实施必要检查和救治。评价记录缺失本身不自动证明造成了损害，但可能成为判断医方是否完成监测和后续处置的重要证据。

五、输血案件应按全流程核查

应当依次核对输血指征和替代方案、输血前评估及告知、申请和审批、血样采集和相容性检测、发血和床旁双人核对、输血起止时间、输血前、输血过程中及结束后的生命体征监测、疑似输血反应的处置，以及输血后24小时内评价。2025年版规范还要求疑似输血反应时暂停输血、维持静脉通路、核对患者和血液信息、监测和治疗，必要时将血袋和剩余血液连同输血器送检。

实务分析

输血后评估不是单纯补写一段病程，而是确认治疗是否有效、是否出现风险、下一步是否需要调整治疗。审查时应当把输血前指征、输血过程、输血反应和24小时内疗效评价放在一起，区分单纯记录缺失、输血决策不当与延误处理造成的损害扩大。

常见问题

问：输血后24小时没有单独的评估表，是否就违规？

答：应看病历中是否存在符合规范要求的评价记录，不能仅以缺少某一固定表格认定。

问：输血后患者仍然贫血，是否说明输血无效或医院有错？

答：不能仅凭一个结果判断，还要结合输血前后指标、出血是否持续、血液成分和剂量、患者代偿情况及后续治疗分析。

问：输血后出现发热寒战，是否一定是输血反应？

答：不一定。应结合发生时间、临床表现、检查和其他感染等原因鉴别；一旦怀疑输血反应，应按规范及时处理。

参考依据

国家卫生健康委办公厅：《临床用血技术规范（2025年版）》，第三十七条、第三十八条、第四十二条。

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标三十四。

《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条。