医疗损害与司法鉴定实务 · 第42篇

手术患者出院时仍为特级或一级护理，能否反映护理级别调整不当？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：国家卫健委2025年版监测指标九关注手术患者出院时仍处于特级或一级护理的比例，用于反映护理级别动态调整情况；WS/T 431—2023要求依据病情和自理能力评定护理级别并随变化动态调整。高护理级别并非越低越好，个案应判断级别是否与患者实际状态相匹配。

一、护理级别不是一张入院后不再变化的标签

WS/T 431—2023规定，住院患者护理级别应根据病情严重程度和自理能力确定，并应当根据患者病情和自理能力的变化动态调整。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。该标准自2024年2月1日起实施，取代2013年版。

二、特级护理和一级护理适用情形并不相同

特级护理主要针对病情危重、随时可能发生变化且需要监护抢救的患者，维持生命并接受抢救性治疗的重症监护患者，以及各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、病情不稳定或随时可能发生变化的患者、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者，以及自理能力重度依赖者。判断护理级别时不能只看诊断名称，还要结合患者实际病情和生活自理能力。

三、2025年版监测指标九应当怎样理解

该指标统计手术患者出院时仍为特级护理或一级护理的患者数量占同期手术患者总数量的比例，意义是观察住院患者分级护理动态调整情况。它并不意味着患者出院时仍为特级或一级护理就必然不合理，也不意味着护理级别越低越好。若患者出院时仍有病情不稳定、需要严格卧床或自理能力重度依赖等情况，维持较高护理级别可能是符合实际的；反之，如果患者状态已经改变，医嘱和护理级别长期未复评，也可能提示动态调整不足。

四、Barthel指数不等于跌倒风险评估

WS/T 431—2023采用Barthel指数评估进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯等日常生活活动能力。总分用于评价自理能力，但不能单独代替跌倒风险评估。患者能够自行进食，不代表麻醉后、服用镇静药后或夜间如厕时能够安全独立活动。既往跌倒史、意识状态、肌力、步态、视力、药物、排泄需求和病房环境等，都可能影响跌倒风险。

五、护理争议应当核对动态评估和实际执行

需要调取护理级别医嘱及变更时间、病情评估、自理能力评估和Barthel指数、跌倒风险评估、护理计划、巡视记录、交接班记录、术后和麻醉后状态、用药变化、呼叫器响应、床栏和助行器等安全措施，以及发生不良事件后的检查和处置。护理记录中的“巡视正常”应与监控、呼叫记录、医嘱执行和患者实际状态相互印证。

实务分析

护理级别争议不应只围绕“一级护理是否意味着护士必须一直守在床边”展开。真正需要判断的是护理级别是否与患者病情和自理能力相匹配，病情变化后是否重新评估，医嘱和护理措施是否及时调整，以及患者发生跌倒或其他损害时，医院是否落实了与实际风险相适应的安全措施。

常见问题

问：一级护理是否等于护士必须24小时一对一守在床边？

答：不等于。护理级别代表相应护理要求，不当然意味着一名护士持续专人陪护。

问：手术患者出院时仍为一级护理，医院是否一定存在问题？

答：不一定。要结合患者出院时的病情、自理能力和后续照护需求判断。

问：Barthel指数低，是否就一定容易跌倒？

答：Barthel指数主要评估日常生活活动能力，不等于专门的跌倒风险评估。

参考依据

国家卫生健康委：《护理分级标准》WS/T 431—2023，第4.2、4.3、5.1、5.2条。

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标九。

国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》之分级护理制度。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条。