医疗损害与司法鉴定实务 · 第43篇

死亡病例讨论提出的诊疗缺陷，能否反推医院生前存在过错？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：死亡病例讨论属于死亡后的复盘材料，能够反映医院对诊疗过程、死亡原因和流程缺陷的事后认识，但不能自动证明医务人员在患者生前已经知晓某项风险。审查时应区分事后复盘意见、当时形成的病历记录和尸检等客观证据。

一、死亡病例讨论属于事后复盘，不是患者生前诊疗行为的同步记录

死亡病例讨论发生在患者死亡之后，其目的在于回顾诊断、治疗、病情变化、死亡原因和诊疗流程，分析经验教训并推动质量改进。它与患者生前形成的首次病程记录、医嘱、护理记录、检查报告、会诊记录和抢救记录，所处的时间位置不同。前者反映医方事后如何理解和评价整个过程；后者更接近医务人员当时掌握的信息、作出的判断和采取的措施。审查时不能把事后讨论中出现的某个诊断或缺陷，直接当成医生在患者生前已经知道该问题的证明。

二、2025年版监测指标分别观察讨论时限、组织参与和主持情况

国家卫生健康委2025年版《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》设置了三项与死亡病例讨论相关的指标：指标十九为患者死亡5个工作日内完成讨论的比例；指标二十为医务部门组织讨论的死亡病例与同期发生医疗纠纷的死亡病例比值；指标二十一为科主任主持死亡病例讨论率。这些指标从时限、组织层级和主持主体三个方面观察制度落实情况。它们是医院质量管理的量化工具，不是对某一具体死亡案件直接认定过错或赔偿责任的公式。

三、讨论中出现“漏诊、延误、风险评估不足”，需要回到生前证据核验

如果死亡病例讨论提出患者生前可能存在漏诊、风险评估不足、会诊不及时、抢救流程衔接不充分等问题，这些内容可以成为进一步调查的线索，但仍需回到患者生前资料核实。首先要确认相关症状、体征或检查异常何时出现；其次要判断当时是否已经达到合理医师应当识别的程度；再次要核对医方何时获得信息、采取了什么措施；最后还要分析如果及时采取相应措施，是否有现实可能避免或减轻死亡后果。事后讨论提出问题，不等于这些问题在当时必然可以被识别，也不等于它们必然造成死亡。

四、首次死亡讨论与尸检后再次讨论，应当保留认识变化的时间轨迹

如果尸检结果与临床死亡诊断不同，尸检后形成新的讨论意见，可能是医学认识随着新证据出现而更新。审查重点不应只是前后诊断是否一致，而应核对首次讨论的原始内容是否保留、尸检报告何时出具、再次讨论何时召开、变更依据是什么、电子病历是否留存新增或修改轨迹。若后一次讨论覆盖了原记录、倒签日期或把尸检后才获得的信息写成生前已经掌握的判断，就会引出病历真实性和证据完整性问题。

五、患方应当怎样使用死亡病例讨论材料

建议同时申请或核对死亡记录、首次死亡病例讨论结果、科室讨论专册、主持人及参会人员信息、讨论时间、尸检委托和报告、尸检后再次讨论记录、病案归档资料、电子病历修改日志，以及患者生前的检验、影像、医嘱、监护、会诊和抢救资料。可以将讨论中提到的每一项诊疗缺陷，逐项对应到生前的具体时间点和原始证据。不要只摘录讨论中的一句“诊疗存在不足”，而应当说明该不足对应哪项注意义务、何时已经能够识别，以及是否与损害后果存在联系。

实务分析

死亡病例讨论的价值在于帮助发现问题，而不是替代对生前诊疗行为的证明。对患方而言，最有力的论证不是单独依赖事后讨论中的自我评价，而是用讨论中暴露的问题反向定位生前病历，再通过当时的检查结果、医嘱、监护和处置记录证明医方是否存在可识别、可避免的诊疗偏离。

常见问题

问：死亡病例讨论中写明医院存在诊疗不足，能否直接认定医院有过错？

答：不能直接等同。讨论意见是重要线索，但仍需结合患者生前病历、当时可识别风险、诊疗规范和损害因果关系判断。

问：尸检后再次讨论，是否说明医院篡改病历？

答：不当然。关键看原始记录是否保留、再次讨论是否基于尸检新证据、形成时间是否真实、电子修改轨迹是否可追溯。

问：2025年版指标要求5个工作日内讨论，逾期是否必然承担死亡赔偿责任？

答：不必然。逾期可能反映制度落实问题，但是否产生民事赔偿责任，还要审查诊疗过错、损害后果和因果关系。

参考依据

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标十九、二十、二十一。

国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），死亡病例讨论制度。

《医疗质量管理办法》第二十三条、第四条及相关医疗质量管理规定。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条、第一千二百二十二条。