医疗损害与司法鉴定实务 · 第44篇

长期医嘱当日终止率偏高，能否说明医院存在错误医嘱？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：国家卫健委2025年版监测指标二十三统计长期医嘱开具后当日终止执行的比例，并将其作为查对制度落实和管理情况的观察指标。该指标本身不能说明每一条当日终止的医嘱都是错误医嘱，个案应核对开立、审核、执行、停止和实际给药等环节。

一、先准确理解指标二十三的统计对象

2025年版监测指标二十三的定义是：开具长期医嘱后当日终止执行的医嘱数量，占同期开具长期医嘱总数量的比例。该指标的意义是反映查对制度的落实和管理情况。它观察的是医嘱从开立到终止的管理过程，并没有规定“当日终止一条长期医嘱，就等于发生一次医疗过错”。实际审查时，还应核对医院信息系统对长期医嘱、临时医嘱和停止医嘱的分类规则，避免把不同性质的医嘱混在一起。

二、长期医嘱当日终止，可能有不同原因

同一条医嘱在开具后当天被终止，可能源于多种情形：医生发现录入错误后及时撤销；重复开具后保留一条并终止另一条；患者病情发生变化，需要调整治疗；检查结果或会诊意见改变原方案；药物出现不良反应或禁忌证；患者转科、手术或出院导致原医嘱停止。也可能存在医嘱开立前未充分核对、错误药物或剂量已经执行、停止医嘱未及时传达到护理执行端等风险。仅看“当日终止”这一统计结果，无法区分上述原因。

三、真正需要查清的是医嘱生命周期，而不是只看最终打印单

对存在争议的医嘱，应还原其完整生命周期：医师何时创建医嘱，何时签名或审核，药师是否审核，护士何时接收，药品何时调配或发放，患者是否实际接受给药或治疗，医师何时下达停止指令，护理端何时确认停止，以及系统何时完成状态变更。若医嘱在执行前被撤销，和患者已经接受错误药物后才停止，性质完全不同。

四、电子病历和护理执行记录需要交叉核对

应重点调取医嘱原始版本、创建和修改时间、开立及停止人员、电子签名、审核记录、医嘱执行单、护理给药记录、药房发药记录、退药记录、输液泵或给药设备数据，以及患者相应的检验和生命体征变化。若医院只能提供最终打印版，而无法说明医嘱何时创建、何时停止、是否执行，可能影响对诊疗过程的核实。对电子系统中的撤销、作废、修改和补录，还应核对操作人员、时间戳和系统日志。

五、医嘱停止与损害后果之间仍需建立联系

即使发现医嘱管理不规范，也需要继续分析是否导致患者接受了错误治疗、遗漏了必要治疗、重复用药、延误停药或出现其他具体损害。若错误医嘱在执行前已经撤销，且未造成患者损害，通常不能仅凭指标异常推导赔偿责任；若错误医嘱已经执行，并与药物不良反应、病情恶化或其他损害存在医学联系，则需要进一步评估医方过错及原因力。

实务分析

长期医嘱当日终止率是发现医嘱管理风险的入口，不是给个案直接定性的结论。办案时要从“为什么开、为什么停、停之前是否执行、执行后患者发生了什么”四个问题入手，把医师医嘱、护理执行、药房发药和患者客观指标对齐。

常见问题

问：长期医嘱开具后当天停止，医院一定有问题吗？

答：不一定。可能是合理调整、纠正重复医嘱或患者病情变化，需要查明终止原因和是否实际执行。

问：医嘱停止时间比实际停药时间晚，是否有意义？

答：有意义。应核对医师停止指令、护士接收和执行时间、药房发药及实际给药记录，判断是否存在延迟停止或记录不一致。

问：长期医嘱当日终止率高，能否直接证明医院查对制度落实不到位？

答：它是质量监测指标，可提示管理风险；个案仍需核对具体医嘱及其执行情况，不能仅凭总体比例认定单一患者的医疗过错。

参考依据

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标二十三。

国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），查对制度。

《医疗质量管理办法》第二十三条。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条。