医疗损害与司法鉴定实务 · 第47篇

高额异常费用超过20万元，是否就必须进行疑难病例讨论？

作者：何宇律师

专题：制度落实与记录证据

摘要：国家卫健委2025年版监测指标十三将一个住院周期内医疗费用达到20万元及以上的患者纳入高额异常费用患者统计范围，同时允许各地根据实际情况调整额度。该指标观察此类患者疑难病例讨论的开展情况，并不意味着达到20万元及以上即当然存在过度医疗或必须承担赔偿责任。

一、2025年版指标十三如何界定高额异常费用患者

指标十三统计对产生高额异常费用患者进行疑难病例讨论的数量，占同期高额异常费用患者数量的比例。其说明将高额异常费用患者界定为一个住院周期内医疗费用在20万元以上的患者，并明确各地可以根据本辖区实际情况划定高额异常费用患者的费用额度。因此，20万元是该版监测指标给出的基础口径，不应忽略地方根据实际情况调整额度的规定。

二、达到20万元及以上不等于过度医疗，也不当然意味着所有费用异常

医疗费用高低受到疾病严重程度、手术复杂程度、重症监护时长、药品和耗材、并发症、住院周期及地区价格水平等多种因素影响。重大手术、肿瘤综合治疗、器官功能支持或严重感染救治，可能产生较高费用，但费用高本身不能证明诊疗不合理。反过来，费用未达到20万元，也不能说明不存在不合理检查、重复治疗或不必要用药。

三、指标关注的是疑难病例讨论，不是直接设定民事赔偿责任

指标十三将高额异常费用患者疑难病例讨论作为质量管理监测内容，意在推动医院对费用异常、病情复杂或诊疗方案存在疑问的病例进行复盘和管理。该指标本身并未规定达到20万元及以上即当然构成医疗过错，也不能仅因医院没有形成讨论记录，就直接推导所有高额费用均不合理。个案中还需核对当地是否有进一步细化的费用阈值、医院当时有效的疑难病例讨论制度，以及患者是否符合院内讨论触发条件。

四、个案费用审查应当把费用项目与临床决策对应起来

审查重点不应只是总费用，而应逐项核对主要费用形成原因：检查是否有明确诊疗目的；药品是否有适应证、剂量和疗程依据；高值耗材和手术项目是否与实际操作对应；重复检查是否有病情变化或质量原因；并发症治疗是否必要；治疗方案是否经过会诊或多学科讨论；费用是否与病情变化和治疗结果相匹配。若出现费用快速增加，还应核对医嘱、执行、收费明细和病程记录是否一致。

五、疑难病例讨论材料可以帮助还原决策，但不能替代费用和病历证据

如果医院对高额费用病例组织讨论，应核对讨论时间、主持人、参会人员、讨论事项、各专业意见、方案调整和结论执行情况。讨论意见应与实际医嘱、检查、治疗和收费明细对应。若讨论提出停止某项治疗、调整药物或完善检查，但后续没有执行或没有说明原因，应继续追查；若讨论仅写“继续治疗”，也应核对是否有具体诊疗计划和动态评估。

实务分析

20万元指标的意义，是提醒办案人员关注高费用病例背后的诊疗决策和质量管理，不是把费用总额当作医疗过错证据。真正的审查应当从费用明细回到诊疗目的、适应证、执行情况和病情变化，判断是否存在不合理医疗行为，以及该行为是否造成患者损害。

常见问题

问：一个住院周期费用达到20万元及以上，医院就必须召开疑难病例讨论吗？

答：2025年版指标十三将达到20万元及以上纳入高额异常费用患者的监测口径，并允许地方调整额度；是否触发具体讨论要求，还应核对地方规定和医院制度。

问：费用达到20万元及以上，能否证明医院过度医疗？

答：不能。应结合诊断、病情、治疗方案、药品耗材、检查项目和收费明细逐项判断。

问：医院没有疑难病例讨论记录，是否就要赔偿全部费用？

答：不当然。需进一步证明具体诊疗过错、损害后果及因果关系，不能将监测指标直接等同于赔偿责任。

参考依据

国家卫生健康委办公厅：《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，指标十三。

国家卫生健康委：《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），疑难病例讨论制度。

《医疗质量管理办法》第二十三条、第二十六条。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十一条。