医疗损害与司法鉴定实务 · 第49篇

死亡类医疗纠纷为什么要区分0108法医病理医疗损害与0207法医临床医疗损害？

作者：何宇律师

专题：鉴定范围、因果与机会损失

摘要：司法部执业分类目录在法医病理鉴定和法医临床鉴定领域分别设置医疗损害鉴定项目。死亡案件中，如果争议涉及病理诊断、尸体检验或死亡原因，应关注法医病理专业能力；如果需要评价临床诊疗行为、注意义务和医疗过错与损害后果之间的关系，则要关注相应医疗损害鉴定能力。具体委托应按争议事项拆分，不能只凭“医疗损害鉴定”一个名称判断。

一、同样叫“医疗损害鉴定”，法医病理与法医临床的专业切入点不同

司法部法医类司法鉴定执业分类目录在法医病理鉴定领域设置0108“医疗损害鉴定”，在法医临床鉴定领域设置0207“医疗损害鉴定”。法医病理领域的医疗损害鉴定，强调运用法医病理学、临床医学理论和诊疗规范，对涉及病理诊断和/或死亡后果等情形的医疗纠纷进行鉴定；法医临床领域的医疗损害鉴定，则主要针对临床诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力等问题，但分类规定对其适用范围作了相应区分。

业务边界必须明确：分类规定第十二条将涉及病理诊断和/或死亡后果的医疗损害鉴定列入法医病理领域；第二十一条明确法医临床医疗损害鉴定不涉及病理诊断或死亡原因鉴定。对于死亡案件，不宜仅凭已经有尸检就推定0207足以覆盖全部委托，应由委托方与登记主管部门按具体项目、机构许可及争议事项核对承接范围。

二、死亡案件往往存在两个层次的问题

第一层是患者究竟因何死亡，是否需要尸体解剖、组织病理学检验、毒物检验或其他法医病理学检查。第二层是医疗机构在患者生前的诊疗行为是否符合当时要求，是否存在漏诊、延误、治疗不当、术后监测不足或抢救处置不及时，以及这些行为与死亡后果之间是否存在因果关系和原因力。两层问题相互关联，但并不相同。尸检或病理诊断可以帮助查明死因，却不能自动回答医院是否尽到诊疗义务；临床病历审查可以发现诊疗过程中的问题，也不能在缺乏必要病理证据时随意替代死因检验。

三、何时需要关注法医病理0108的专业能力

如果案件争议涉及死亡原因不明、临床死亡诊断与尸检结论不一致、需要分析病理诊断、组织学改变、毒物因素或其他尸体检验结果，就应当核对机构是否具备法医病理相应登记项目和鉴定人能力。司法部分类规定将0108列入法医病理领域；SF/T 0097—2021第5.3条也明确，必要时可按相关规范实施尸体解剖、组织病理学检验等。对于死亡原因本身存在重大争议的案件，不能只因某机构有法医临床医疗损害项目，就当然认为其能够完成所有法医病理事项。

四、何时需要关注法医临床0207的专业能力

如果核心争议是患者生前的临床诊疗行为，例如是否及时识别危重病情、是否完成必要检查、是否合理选择治疗方案、是否及时会诊转诊、术后异常是否及时处置，以及医疗过错与死亡或病情加重之间是否存在因果关系，则应核对相应医疗损害鉴定项目和专业能力。即使尸检已经明确患者死于某种疾病，仍可能需要进一步评价医院是否延误识别或治疗，以及该过错是否影响死亡发生或进程。

五、一个案件是否必须由两家机构分别鉴定，不能一概而论

0108与0207属于不同执业领域和专业项目，但并不意味着每个死亡类医疗纠纷都必须机械地委托两家机构。应先明确争议事项：如果已有充分可靠的尸检或病理材料，可能只需在医疗损害鉴定中评价临床诊疗过错及其因果关系；如果死因本身不明或需要补充病理检验，则应先评估法医病理鉴定的必要性；若委托事项同时涉及病理死因和临床诊疗评价，则应确保鉴定机构、鉴定人组合和委托范围能够覆盖全部事项，必要时分阶段或分别委托。

实务分析

死亡医疗纠纷最容易出现的错误，是把“死因已经明确”误认为“医疗责任已经明确”，或者把“医院存在诊疗过错”误认为“尸检死因已经查清”。委托前应把死因问题与诊疗责任问题拆开，分别核对法医病理和法医临床的专业范围，再决定一次委托还是分阶段委托。

常见问题

问：患者已经做过尸检，是否还需要医疗损害鉴定？

答：如果争议还包括医院是否存在诊疗过错、过错与死亡之间是否有因果关系及原因力，通常仍需相应医疗损害鉴定；尸检不能替代这部分评价。

问：只有0207医疗损害鉴定资质的机构，能否当然完成尸体病理检验？

答：不能仅凭0207推定具备0108法医病理业务范围。应核对登记项目、鉴定人专业范围及具体委托事项。

问：所有死亡医疗纠纷都必须先尸检再做医疗损害鉴定吗？

答：不能一概而论。要看死因是否明确、现有临床资料是否足够、争议事项及鉴定机构的专业能力。

参考依据

司法部《法医类司法鉴定执业分类规定》及法医类司法鉴定执业分类目录：0108法医病理医疗损害鉴定、0207法医临床医疗损害鉴定。

司法部SF/T 0097—2021《医疗损害司法鉴定指南》第1章、第5.3条、第7.2.1条。

司法部《法医类司法鉴定执业分类规定》第12条、第21条。

GA/T 1968—2021《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》。