医疗损害与司法鉴定实务 · 第82篇

医疗病历中抗凝、机械预防和手术计划互相矛盾，如何审查真实执行过程？

作者：何宇律师

专题：静脉血栓风险管理

摘要：当医嘱、护理执行单、VTE告知书、会诊意见和手术计划出现冲突时，不能任选其中一份作为事实依据。应以时间为轴，核对每份记录形成时间、针对的风险状态、实际执行情况及后续调整，重建患者在各关键时点真实接受的风险管理措施。

一、先把不同记录放回各自形成的时间点

同一患者的VTE风险可能随DVT确诊、手术安排、出血、停药和病情变化而改变。早期会诊意见不一定适用于后续手术阶段；应核对记录时间、评估对象和当时风险状态。

二、区分计划、医嘱、执行和实际结果

会诊意见表示专业建议，医嘱表示医疗指令，护理执行单反映执行记录，检查结果则反映患者实际状态。四者并非同一证据。应逐项核对是否形成闭环，是否有未执行、延迟执行或未经重新评估的变更。

三、对矛盾记录进行交叉核对

若告知书写暂不使用气压泵，但执行单显示实施，应核对两者时间、医嘱来源、设备记录和患者当时状态。若医嘱只写“一支”，应补查药品规格和发药信息。若早期会诊不建议滤器，但后来拟行大手术，应核对是否重新评估。

四、电子病历时间戳和补记信息可能具有证明价值

必要时关注医嘱开立、修改、停止时间，护理执行时间，电子病历操作日志、设备记录和会诊记录。若病历存在补记或修改，应依法核实形成时间、修改痕迹及其与实际诊疗过程是否一致。

五、鉴定问题应围绕“当时知道什么、做了什么、为什么改变”

应要求说明每个关键时点医方掌握的血栓、出血和手术风险，作出了何种判断，采取了哪些措施，是否实际执行，以及病情变化后是否重新评估。不能笼统地以“病历记录不一致”代替对具体诊疗过错和因果关系的论证。

实务分析

复杂围手术期血栓案件，真正有价值的往往不是单份医嘱，而是不同记录之间能否相互印证。把会诊、医嘱、执行、检查和手术安排按时间排列，才能看出医院是否根据风险变化及时调整方案。

常见问题

问：告知书和护理执行单矛盾，能否直接认定医院违规？

答：不能直接下结论，但属于必须核实的重要矛盾，应查明时间、指令和实际执行。

问：早期会诊不建议滤器，后来手术前还需要再会诊吗？

答：如果血栓状态、手术风险或抗凝可行性变化，应重新评估。

问：电子病历日志是否有必要调取？

答：当医嘱形成、修改或执行时间存在争议时，日志可能帮助核实记录形成过程。